大病醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用（不含應自付費用）。

《廈門市大病醫(yī)療保險辦法》：

取消了舊《辦法》的參保準入門檻，覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人

降低起付標準，改為“職工、城鄉(xiāng)居民個人自付醫(yī)療費用超過1萬元、3萬元”

職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險最高賠付限額分別提高至50萬元、40萬元

一表看懂新《辦法》待遇

新規(guī)從7月1日起開始實施

詳細解讀：

1、取消居民準入門檻 擴大保障對象

根據(jù)國家“大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人。

取消了舊《辦法》的參保準入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人均可參加大病醫(yī)療保險。

此舉進一步擴大了大病醫(yī)療保險覆蓋面，預計將增加大病醫(yī)療保險參保人3.1萬人。

2、降低起付標準 擴大受益面

新《辦法》改變了醫(yī)保費用進入大病醫(yī)療保險的起付標準規(guī)定，由原來的“基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個人自付醫(yī)療費用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標準可由個人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟抵付。

改變和降低起付標準后，讓更多患大病的參保人更早享受大病醫(yī)療保險賠付。

按照新《辦法》測算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險賠付的人數(shù)約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人，擴大了受益面，增加了受益人數(shù)。

3、分段分比例賠付 保障高額費用

根據(jù)國家“按照醫(yī)療費用高低分段制定大病醫(yī)療保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高”的精神，納入大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)保自付費用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個賠付比例的簡單算法，更能精準體現(xiàn)大病醫(yī)療保險基金用于“大額醫(yī)療費用”的賠付。

新《辦法》醫(yī)保自付費用分三段按不同比例賠付，梯度累進遞增，逐步提高報銷比例。自付費用少的，賠付比例低，自付費用多的，賠付比例高。

病越重，醫(yī)療費越高，獲得大病醫(yī)療保險的賠付也就越多。真正做到大病醫(yī)療保險保障大病患者的目標，實現(xiàn)精準保障，向患大病致生活困難群體傾斜，減輕大病患者負擔。

4、適當提高最高賠付限額

新《辦法》職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元。

加上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬元，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平分別達60萬元、50萬元。

提高后職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額將分別達到本市職工年社會平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍（農村居民年人均可支配收入的26.5倍），高于國家要求的“6倍”。

5、完善連續(xù)參保激勵機制

根據(jù)福建省“參保繳費時間應保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時間與大病醫(yī)療保險賠付待遇掛鉤。連續(xù)參保時間越長，醫(yī)保繳費越多，大病醫(yī)療保險賠付待遇越高。連續(xù)參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%。

舉例說明，張某按照大病醫(yī)療保險待遇規(guī)定本應賠付10萬元，但由于張某連續(xù)參保時間只有8個月，因此最終只能賠付10萬元50%=5萬元。

此舉鼓勵連續(xù)參保，體現(xiàn)權利與義務對等原則，連續(xù)參保時間越久，繳費越多，待遇越高，保障越好。

6、享受大病保險賠付更便捷

在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構以及省外開通跨省異地就醫(yī)即時結算的定點醫(yī)療機構，參保人憑社會保障卡就醫(yī)，即時刷卡結算醫(yī)療費用，應由大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，將由承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司與定點服務機構根據(jù)保險合同約定結算，參保人只需支付個人負擔部分，參保人無需“跑腿、墊支”。

若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無法即時刷卡結算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，再向商業(yè)保險公司申請理賠。

商業(yè)保險公司與醫(yī)保經辦機構前臺合署辦公，地址為：廈門市云頂北路842號市行政服務中心二樓A廳。