大病醫(yī)療保險是為保障城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療需求而建立的專項(xiàng)醫(yī)療保險基金，用于支付參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)自付費(fèi)用）。

大連市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號）精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，采取向承辦機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。

第三條 大病保險堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。市醫(yī)療保障行政部門會同財政、保險監(jiān)管等相關(guān)部門共同制定大病保險基本政策；承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱承辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)參保城鄉(xiāng)居民的大病保險經(jīng)辦工作；政府各相關(guān)部門按各自職責(zé)做好大病保險工作。

第四條 本辦法適用于我市大病保險參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第五條 大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險能力。

第六條 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，參保的城鄉(xiāng)居民個人不另行繳費(fèi)�；�金不足時，通過提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)等方法解決，確保大病保險資金按標(biāo)準(zhǔn)及時籌集到位。

第七條 大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際合理確定，并根據(jù)大病保險的基金運(yùn)行情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整，在每年大病保險合同中載明。

第八條 大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

第九條 大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。參保人發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，由大病保險給予保障。上述合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指在一個保障年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因住院實(shí)際發(fā)生并符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第十條 參保人員符合異地轉(zhuǎn)診或急診、急救條件在異地或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，納入年度個人負(fù)擔(dān)累計；未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的，按90%計入?yún)⒈Ｈ藛T年度個人負(fù)擔(dān)累計。

第十一條 大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)按照上一年度本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定。建立大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，定期公布。大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按以下標(biāo)準(zhǔn)支付，補(bǔ)償額度累進(jìn)結(jié)算，不設(shè)封頂線：（一）個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在0至5萬元（含5萬元）的部分，支付60%;（二）個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬元至10萬元（含10萬元）的部分，支付65%;（三）個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在10萬元以上的部分，支付70%.

第十二條 大連市最低生活保障對象、特困救助供養(yǎng)人員等困難群體，大病保險起付線降低50%,支付比例均為70%.

第十三條 市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)上級有關(guān)要求和我市實(shí)際，對上述支付比例作出調(diào)整。

第十四條 在門診享受高值藥品待遇的城鄉(xiāng)居民，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的購藥費(fèi)用，由大病保險按基本醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付，高值藥品個人自付部分不計入個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計。

第十五條 個別未列入基本醫(yī)保目錄且無法替代的保障項(xiàng)目，由市醫(yī)療保障行政部門按有關(guān)規(guī)定另行制定政策。

第十六條 參保人員按規(guī)定異地住院以及因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行直接結(jié)算。因故只能現(xiàn)金結(jié)算的，先由個人現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，持相關(guān)材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷后，再由承辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

第十七條 市醫(yī)療保障行政部門通過政府采購方式依法招標(biāo)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，合作期限原則上為3年。

第十八條 大病保險實(shí)行合同管理。市醫(yī)療保障行政部門與中標(biāo)的承辦機(jī)構(gòu)簽署保險合同，保險合同每年一簽。合同中應(yīng)明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)、風(fēng)險機(jī)制等具體內(nèi)容。因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益情況的，合同雙方可以終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

第十九條 承辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全和償付能力。承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格規(guī)范資金管理，自覺接受審計部門的審計，做好大病保險的統(tǒng)計分析和資金支出預(yù)測。

第二十條 因政策調(diào)整等政策性原因給承辦機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由基金和承辦機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤�在保險合同中載明；非政策性原因虧損由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余須向基金返還。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險實(shí)行直接結(jié)算，承辦機(jī)構(gòu)在直接結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)和運(yùn)行中，應(yīng)給予必要的資金、技術(shù)和人員支持，并按照相關(guān)規(guī)定據(jù)實(shí)列支經(jīng)營大病保險所發(fā)生的費(fèi)用支出。

第二十二條 市醫(yī)療保障行政部門要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險使用效率的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

第二十三條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)隊伍建設(shè)，協(xié)同醫(yī)療保障行政部門建立大病保險巡查稽核、風(fēng)險控制和應(yīng)急處置機(jī)制。簡化報銷手續(xù)，積極推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算，提高管理服務(wù)效率和服務(wù)水平。鼓勵承辦機(jī)構(gòu)為參保人員提供多樣化的健康保險產(chǎn)品和服務(wù)。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，向參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，并配合醫(yī)療保障行政部門和承辦機(jī)構(gòu)做好大病保險的宣傳解釋工作。

第二十五條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將購買大病保險支出納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金預(yù)決算管理，規(guī)范大病保險保費(fèi)撥付流程，確保資金安全。

第二十六條 市財政部門要落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向承辦機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。市審計部門要依法進(jìn)行審計。大連銀保監(jiān)局要加強(qiáng)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。民政部門要做好職責(zé)范圍內(nèi)的困難群體身份認(rèn)定工作。政府相關(guān)部門和承辦機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

第二十七條 承辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員之間因大病保險發(fā)生爭議的，由爭議各方協(xié)商解決；協(xié)商不成的向人民法院提起訴訟。

第二十八條 本辦法自2020年1月1日起施行�！洞筮B市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險工作實(shí)施方案的通知》（大政辦發(fā)〔2013〕108號）和《大連市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)大連市城鎮(zhèn)居民大病保險實(shí)施辦法的通知》（大政辦發(fā)〔2017〕77號）同時廢止。