城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。欽州市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷呢？所需材料和報(bào)銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于欽州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷及報(bào)銷比例政策說明相關(guān)知識(shí)。

一、政策依據(jù)。

《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）、《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理暫行辦法》（桂人社發(fā)〔2017〕6號(hào)）和《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（欽人社發(fā)[2017]203號(hào)）。

二、實(shí)施時(shí)間。

欽州市自2017年6月19日起執(zhí)行廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。

三、參保范圍。

（一）欽州市區(qū)域內(nèi)除應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外所有具有欽州戶籍的城鄉(xiāng)居民以及在欽州市區(qū)內(nèi)全日制大中專院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，中小學(xué)校在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童。

（二）無欽州戶籍，但屬于欽州戶籍家庭成員的事實(shí)居民，由本人提出申請，經(jīng)居住地村（居）民委員會(huì)出具證明后，在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、參保登記。

（一）城鄉(xiāng)居民按戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織轄區(qū)農(nóng)村居民進(jìn)行參保登記。城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織轄區(qū)城鎮(zhèn)居民進(jìn)行參保登記。

（三）以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生參保登記。

（四）屬于流動(dòng)就業(yè)人員的城鄉(xiāng)居民、進(jìn)城落戶農(nóng)民，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

五、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2017年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/年。

六、參保年度。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的1月1日至12月31日。

七、參保繳費(fèi)。

（一）在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶組織繳費(fèi)，在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織繳費(fèi)。

（二）市區(qū)內(nèi)的全日制大中專院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校，以學(xué)校為單位參保，由學(xué)校代收學(xué)生個(gè)人醫(yī)保費(fèi)并統(tǒng)一向欽州市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局申報(bào)繳存。

（三）城鄉(xiāng)居民中的困難、特殊人員（即低保對象、重度殘疾人、低收入家庭中的60周歲以上老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實(shí)計(jì)劃生育政策的獨(dú)生子女和雙結(jié)扎的父母及其子女等）參保時(shí)，每年均需要提供相關(guān)材料（低保證、殘疾證、五保證等材料復(fù)印件）進(jìn)行參保登記，在全額繳納個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由相關(guān)部門按政策規(guī)定申請個(gè)人參保補(bǔ)助資金，及時(shí)轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個(gè)人銀行賬戶。

八、參保繳費(fèi)時(shí)間。

（一）初次參保繳費(fèi)。初次參保的人員，在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在當(dāng)年1月1日至6月30日繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（二）連續(xù)參保繳費(fèi)。已經(jīng)參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民在每年的9月1日至次年的2月底繳納新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）逾期參保繳費(fèi)。當(dāng)年3月1日以后繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（四）中斷參保繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從第3個(gè)月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（五）新生兒繳費(fèi)。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后3個(gè)月以上參保繳費(fèi)的，從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

九、參保待遇項(xiàng)目。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，可獲得個(gè)人賬戶待遇、門診特殊慢性病待遇、急診留觀待遇、住院醫(yī)療待遇、家庭病床待遇、生育醫(yī)療待遇、學(xué)生意外傷害醫(yī)療待遇和大病保險(xiǎn)待遇。

十、醫(yī)�；�金支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》（以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》）的范圍。

（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。

十一、醫(yī)保基金不予支付范圍。

（一）超出《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（二）《廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局、藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法〉的通知》（桂勞社字〔2001〕24號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知》（桂勞社發(fā)〔2005〕155號(hào)）等規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目。

（三）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

（六）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，包括港澳臺(tái)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。

（七）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

十二、個(gè)人賬戶配置標(biāo)準(zhǔn)。

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，暫不實(shí)行門診醫(yī)療統(tǒng)籌。

2017年個(gè)人賬戶按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)配置，下半年每人配置60元。原來家庭賬戶有結(jié)余的，平均分配到2017年正常參保家庭成員的個(gè)人賬戶。

十三、個(gè)人賬戶管理。

個(gè)人賬戶歸參保人員所有，用完即止；當(dāng)年有結(jié)余的，可累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)到下一年度使用；參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，個(gè)人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性現(xiàn)金支付給本人；參保人死亡，個(gè)人賬戶有結(jié)余的，核退給親屬或繼承人。

十四、個(gè)人賬戶使用。

個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院門診發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用、特殊慢性病門診和住院治療由統(tǒng)籌基金支付后參保個(gè)人自付的費(fèi)用。

參保人員在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院門診就診發(fā)生的包括診查費(fèi)在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；在取消藥品加成的鎮(zhèn)（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)院門診就診使用個(gè)人賬戶時(shí)發(fā)生的一般診療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付8.5元，個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付1.5元；在一體化管理的村衛(wèi)生室就診使用個(gè)人賬戶時(shí)發(fā)生的一般診療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付5元，個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付1元。一天內(nèi)多次就診的，統(tǒng)籌基金只支付一次一般診療費(fèi)。

十五、門診特殊慢性待遇。

詳見《欽州市城鄉(xiāng)居民門診特殊慢性病醫(yī)療待遇宣傳專欄》。

十六、急診留觀待遇。

參保人員因病在三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除；其余符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。

參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)院急診留觀、并從急診留觀直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，合并計(jì)算為一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行。

十七、住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

床位費(fèi)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元/床?日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。

十八、住院基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

參保年度內(nèi)，參保人員因病在三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院第一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。

十九、住院報(bào)銷比例。

住院治療基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。

二十、使用乙、丙類醫(yī)藥項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療（含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付15％、30％后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。

二十一、農(nóng)村貧困人口報(bào)銷比例。

農(nóng)村貧困人口（包括建檔立卡貧困人口、不在建檔卡范圍內(nèi)的農(nóng)村低保對象、農(nóng)村特困人員和孤兒）參保人員住院治療的，在住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報(bào)銷比例5％。

二十二、年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

參保人員在參保年度內(nèi)，基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。2017年度基金最高支付限額為15.8萬元。

二十三、生育醫(yī)療待遇。

參保人員符合國家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定，在門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人賬戶支付；在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費(fèi)按住院規(guī)定比例報(bào)銷。

二十四、家庭病床待遇。

（一）建床條件。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。

（二）建床申請。符合建床條件的患者（或其監(jiān)護(hù)人）提出建床申請，定點(diǎn)醫(yī)院填寫建床申請表，報(bào)社保局備案同意，可建立家庭病床。

（三）治療周期。一次建床周期不超過90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計(jì)不超過180天。一個(gè)參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。

（四）醫(yī)療待遇。參保人員在三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院建立的家庭病床，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，每人每天基金支付控制在60元以內(nèi)，費(fèi)用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過部分不予支付。

二十五、學(xué)生發(fā)生意外傷害醫(yī)療待遇。

在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)5000元以下（含5000元），由基金支付80%；需住院治療的，按住院規(guī)定比例支付。

二十六、轉(zhuǎn)院原則。

定點(diǎn)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級(jí)診療、逐級(jí)就近”和“先市內(nèi)后市外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

二十七、轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（一）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院難以確診的疾�。�

（二）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院難以治療的疾��；

（三）綜合性定點(diǎn)醫(yī)院接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等�？萍膊�；

（四）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級(jí)診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

二十八、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）參保人員在欽州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院或醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院的不需經(jīng)過社保局辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（二）參保人員轉(zhuǎn)到欽州市外就醫(yī)的，由欽州市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社保局辦理備案手續(xù)。

二十九、異地住院報(bào)銷比例。

參保人員在欽州市外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院治療的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下辦法報(bào)銷：

（一）參保人員經(jīng)社保局同意轉(zhuǎn)院住院治療的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期（3個(gè)月以上）欽州市外異地居住，經(jīng)參保地社保局辦理就醫(yī)備案住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（三）短期（3個(gè)月以內(nèi)）欽州市外出探親、旅游等因急病住院的，在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社保局辦理備案手續(xù)的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

三十、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。

參保城鄉(xiāng)居民不需要個(gè)人支付費(fèi)用，同時(shí)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，即住院及慢性病門診費(fèi)用經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后應(yīng)由個(gè)人自付的累計(jì)超過6000元以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)給予50-80%的二次報(bào)銷，年度最高可報(bào)銷50萬元。農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線為3000元、報(bào)銷比例在同檔次基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。