城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。蘇州市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷呢？所需材料和報銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于蘇州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報銷及報銷比例政策說明相關(guān)知識。

一、門診

居民醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)由居民醫(yī)保基金按以下比例結(jié)付：

1、老年居民、失業(yè)人員、征地保養(yǎng)人員，在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(包括定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門診部、診所、衛(wèi)生所，下同)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按50%的比例結(jié)付;在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī)的，按40%的比例結(jié)付;在區(qū)(縣)級醫(yī)院、�？漆t(yī)院就醫(yī)的，按35%的比例結(jié)付;在市級及市級以上醫(yī)院就醫(yī)的，按30%的比例結(jié)付。

2、在校(園)學(xué)生、少年兒童，在市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)(不包括定點零售藥店)就醫(yī)，統(tǒng)一按50%的比例結(jié)付。

二、住院

居民醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，實行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費用累計情況分段按比例結(jié)付以及住院醫(yī)療費用封頂辦法。

1、參保人員每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費用由個人負(fù)擔(dān)。每一結(jié)算年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下：

(1)學(xué)生和少年兒童，統(tǒng)一為500元;

(2)老年居民、失業(yè)人員和征地保養(yǎng)人員，市級及市級以上醫(yī)院600元，區(qū)(縣)級醫(yī)院、�？漆t(yī)院400元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元。當(dāng)年度第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

(3)凡在本市廣濟醫(yī)院、精神病福利院、太倉安康醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、參保人員在結(jié)算年度內(nèi)，每次住院發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定計算起付標(biāo)準(zhǔn)后，其余部分根據(jù)其本人當(dāng)年度實際住院和門診特定項目醫(yī)療費用累計情況直接進入相應(yīng)結(jié)付段：累計在4萬元以內(nèi)的部分，醫(yī)�；�金結(jié)付75%;4萬元至10萬元的部分，醫(yī)�；�金結(jié)付80%;10萬元至20萬元的部分，醫(yī)�；�金結(jié)付90%。

3、連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

4、參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)累計住院和門診特定項目醫(yī)療費用以20萬元為封頂線;超過封頂線以上的醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金不予結(jié)付。

三、門診特定項目

1、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結(jié)算年度在20萬元限額(含當(dāng)年住院費用累計)內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金按90%的比例結(jié)付。

2、惡性腫瘤患者，在治療期(辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認(rèn)手續(xù)之日至下一結(jié)算年度末)使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費用，每一結(jié)算年度在20萬元限額(含當(dāng)年住院費用累計)內(nèi)，由居民醫(yī)保基金按90%的比例結(jié)付;在康復(fù)期(治療期結(jié)束后4個結(jié)算年度)使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發(fā)生的醫(yī)療費用，每一結(jié)算年度在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金按90%的比例結(jié)付。

3、重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發(fā)生的費用，每一結(jié)算年度在2000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金全額結(jié)付。

4、血友病患者使用治療藥物所發(fā)生的費用，每一結(jié)算年度在6萬元限額內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金按90%的比例結(jié)付。

5、再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發(fā)生的費用，每一結(jié)算年度在8000元限額內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金按90%的比例結(jié)付。

6、白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)實行限額管理，其中白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)費用(含除晶體外的所用費用)限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫(yī)療機構(gòu)眼科門診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)時，在上述費用限額內(nèi)，由居民醫(yī)�；�金按90%的比例結(jié)付;低于限額的，醫(yī)�；�金按實際發(fā)生費用的90%結(jié)付。

四、特殊藥品

1.參保人員特藥待遇享受期限自核準(zhǔn)登記之日起生效，達(dá)希納為15個月，其余藥品為12個月。每個待遇期限包括醫(yī)保支付期和無償供藥期，其中：使用省規(guī)定數(shù)量藥品的時間，列為醫(yī)保支付期，相應(yīng)特藥費用由醫(yī)�；�金和參保人員共同承擔(dān);按規(guī)定使用藥品生產(chǎn)企業(yè)或慈善合作機構(gòu)無償提供特藥的時間，列為無償供藥期，相應(yīng)特藥費用醫(yī)�；�金和參保人員均不必支付。

2.參保人員每個待遇期限納入醫(yī)保基金支付的特藥數(shù)量，根據(jù)其所患疾病分別確定：

⑴HER2陽性的乳腺癌患者，赫賽汀不超過6盒(瓶)。

⑵慢性髓性白血病患者，格列衛(wèi)不超過9盒，達(dá)希納不超過3盒，昕維或格尼可不超過2160片(粒);其中格列衛(wèi)、達(dá)希納用量之和不超過3個月。

⑶胃腸道間質(zhì)瘤患者，格列衛(wèi)不超過9盒，且用量不超過3個月。

3.參保人員在醫(yī)保支付期內(nèi)發(fā)生的特藥費用，按照特藥醫(yī)保結(jié)算價，由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按70%的比例結(jié)付，剩余部分由個人自費。特藥費用結(jié)付金額計入其本人辦理特藥費用結(jié)算手續(xù)當(dāng)年度住院及門診特定項目費用累計。

五、轉(zhuǎn)外住院

1、居民醫(yī)療保險參保人員患經(jīng)本市市級醫(yī)院或市級�？漆t(yī)院會診仍未確診的疑難病癥，或本市市級醫(yī)院或市級�？漆t(yī)院因受自身技術(shù)和設(shè)備條件限制不能診治的疾病，需住院治療的，可申請轉(zhuǎn)外住院。市級(或?qū)？?定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師診斷后，填寫《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表，明確轉(zhuǎn)往診治的醫(yī)院名稱。參保人員持上述登記表和本人社會保障卡直接在醫(yī)院醫(yī)保主管部門辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)。

轉(zhuǎn)治醫(yī)院限上海、南京、北京具有�？茩�(quán)威的三級以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院;因病情需要進行伽瑪?shù)吨委煹�，轉(zhuǎn)外約定醫(yī)院僅限上海解放軍411醫(yī)院、455醫(yī)院、85醫(yī)院和無錫解放軍101醫(yī)院。

2、辦妥轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)后，參保人員在外地指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后于結(jié)算年度內(nèi)攜社會保障卡、《轉(zhuǎn)外住院登記表、原始發(fā)票、費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、有關(guān)病歷資料等，到市區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

六、居外醫(yī)療

1、居民醫(yī)療保險參保人員長期(60天以上)居住外地的，可選擇居住地1家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院，持本人社會保障卡以及經(jīng)居住地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn)的《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員居外醫(yī)療登記表，到市區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理居外醫(yī)療登記備案手續(xù)。

2、辦妥上述手續(xù)后，參保人員在居住地指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人現(xiàn)金墊付后，于結(jié)算年度內(nèi)持本人社會保障卡、《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險參保人員居外醫(yī)療登記表、原始發(fā)票、費用明細(xì)清單、出院小結(jié)、病歷資料等，到市區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

3、辦妥居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，變更居外指定醫(yī)療機構(gòu)或回到本市市區(qū)居住的，應(yīng)當(dāng)?shù)绞袇^(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理居外變更或居外取消手續(xù)。其中，居外取消手續(xù)必須在辦理居外醫(yī)療登記備案手續(xù)60天后方可辦理，辦理前應(yīng)按規(guī)定結(jié)清居外醫(yī)療費用。

七、生育補貼

1、一次性生育補貼標(biāo)準(zhǔn)為：流產(chǎn)200元，順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)或多胞胎生育2000元。

2、2013年4月1日后生育(不含因病理原因流產(chǎn))的，在一次性生育補貼的基礎(chǔ)上，還可按300元的標(biāo)準(zhǔn)享受產(chǎn)前檢查費用補助。

八、殘疾人輔助器具、0-6歲殘疾兒童康復(fù)項目

1、0-6歲殘疾兒童在規(guī)定的康復(fù)年限內(nèi)發(fā)生的搶救性康復(fù)項目費用，在規(guī)定限額內(nèi)由居民醫(yī)療保險基金結(jié)付（見下表）。

2、殘疾人適配輔助器具費用，在規(guī)定限額內(nèi)由居民醫(yī)療保險基金結(jié)付（見下表）。殘疾人的輔助器具，超過規(guī)定周期后可重新適配。