東莞醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-20 23:07:38 高考升學網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關于東莞醫(yī)療保險的報銷相關知識。主要包括東莞醫(yī)療保險報銷流程、東莞醫(yī)療保險報銷比例、東莞醫(yī)療保險報銷政策相關信息。

一、東莞醫(yī)保報銷流程和所需材料

報銷范圍

東莞社區(qū)門診報銷范圍

1、定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī);

2、因搶救到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);

3、轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院門診部或定點專科醫(yī)院門診的;

4、使用《關于東莞市社會基本醫(yī)療保險用藥、診療項目及服務設施有關問題的通知》范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施;

【提示】：上述內(nèi)容只要發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用均屬報銷范圍。

住院醫(yī)療報銷范圍：因疾病住院發(fā)生的在起付標準以上的基本醫(yī)療費用。

特定門診報銷范圍：醫(yī)療費用在病種醫(yī)療費用限額及醫(yī)保年度最高支付限額內(nèi)。

生育醫(yī)療報銷范圍：繳費滿12個月以上，符合計劃生育的，定額計發(fā)生育醫(yī)療費。

其它報銷項目：東莞市社會社會保險藥品目錄、社保診療項目范圍、市社保醫(yī)療服務設施范圍等詳細內(nèi)容可進入東莞市定點醫(yī)療機構(gòu)查詢服務頁面下載。

哪些情況不在醫(yī)療保險報銷范圍?

1、超出基本醫(yī)療保險支付范圍;

2、將本人社會保險卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關資料;

3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;

4、自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(不含符合規(guī)定的搶救及急診)。

5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;

6、屬于工傷、交通、醫(yī)療事故的;

7、施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M行非生理功能需要矯正治療的;

8、屬于預防保健、康復、療養(yǎng)的;

9、應當由第三人負擔的;

10、應當由公共衛(wèi)生負擔的;

11、按照國家和省、市有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

1、《東莞基本醫(yī)療保險普通住院準住證》

2、住院病歷首頁(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

3、出院記錄(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

4、診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

5、財務票據(jù)(加蓋醫(yī)院財務章，留原件)

6、費用明細單(加蓋醫(yī)院印章，留原件)

7、本人身份證(驗原件，留復印件)

8、準備一張申請人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準確的開戶銀行等信息，驗原件,留復印件)

二、東莞醫(yī)保報銷比例及相關政策

報銷比例

東莞統(tǒng)籌基金按比例支付參保人住院發(fā)生的起付標準以上的基本醫(yī)療費用，按比例支付特定門診(指特定病種的門診治療)的基本醫(yī)療費用，每年人均累計報銷金額不超過年度最高支付限額。

社區(qū)門診報銷比例：

1、在選定定點社區(qū)服務機構(gòu)就診或轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，可以報銷70%;

2、轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)定點醫(yī)院門診部或定點專科醫(yī)院門診就診，可以報銷60%;

3、轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級定點醫(yī)院門診就診，可以報銷50%;

4、轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險基金不予報銷;

5、在本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診搶救，可以報銷70%;

6、直接到市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救，可以報銷60%。如發(fā)生在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)服務時間外可以報銷70%。

【備注】：報銷費用需符合東莞市規(guī)定的基本醫(yī)療費用。

東莞市社會醫(yī)療保險部分待遇調(diào)整內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩方面。基本醫(yī)療保險方面，連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標準執(zhí)行。

參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時，由補充醫(yī)療保險基金按分段比例進行補助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應基本醫(yī)療費用的，補助40%。而住院補充醫(yī)療保險基金支付比例也有所調(diào)整。

此外，住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。