寧波醫(yī)保報銷流程及報銷比例新政策解讀

更新：2023-09-17 21:37:28 高考升學網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險,社會醫(yī)療保險為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于寧波醫(yī)療保險的報銷相關(guān)知識。主要包括寧波醫(yī)療保險報銷流程、寧波醫(yī)療保險報銷比例、寧波醫(yī)療保險報銷政策相關(guān)信息。

一、寧波醫(yī)保報銷流程和所需材料

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

1、醫(yī)療保險參保人員報銷需填寫《浙江省省級單位職工基本醫(yī)療保險外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》(一式二份)，須單位蓋章。

同時須攜帶醫(yī)療保險證歷本、急診或急診住院的醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療機構(gòu)等級證明和病歷等有關(guān)資料。

外地急診需住院的，在住院后的5天內(nèi)向用人單位報告，由其所在單位到中心八樓辦理外診登記手續(xù)，從出院之日起30天內(nèi)，到中心按規(guī)定報銷。

2、公費離休人員及子女統(tǒng)籌人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位離休人員、子女統(tǒng)籌外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)療證歷本。

3、兩費離休人員申請核銷時應填寫由單位蓋章的《浙江省省級單位兩費離休人員外診、急診醫(yī)療費用申請核撥表》，并攜有效醫(yī)療費收據(jù)、醫(yī)療費用明細清單、醫(yī)療證歷本。

報銷流程

溫馨提示：相應資料準備齊全，經(jīng)審批后，社�？ɡU費直接報銷。

門診報銷：

攜帶資料到當?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。

住院報銷：

1、入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。

住院時個人應預交醫(yī)療費2000元，出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應在入院后次日(節(jié)假日順延)憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)，超過時限的其其醫(yī)療費自負。

2、參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線分為三檔：

三級醫(yī)院1000元，二級醫(yī)院600元，一級醫(yī)院400元。在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費累計計算。

3、參保人員因病情需轉(zhuǎn)診(院)的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)(三級以上)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費用先由本人墊付，其報銷標準要先自負10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。

4、在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時，各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算報銷金額和個人應該自付的金額，其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。

生育醫(yī)療保險報銷：

1.用人單位在職工產(chǎn)假期滿后30日內(nèi)，攜上述資料申領(lǐng)職工生育保險待遇;

2.市人力資源和社會保障行政服務中心受理;

3.經(jīng)辦人員進行待遇初審、復核;

4.大額費用按寧波市養(yǎng)老保險管理中心“社會保險待遇支付分級審批管理辦法”的規(guī)定，報審核審批人員簽批;

5.窗口2個工作日內(nèi)辦結(jié);

6.將審批后的待遇結(jié)算支付單移交市中心財務部門，由財務部門負責將款項劃撥到工傷職工所在用人單位銀行賬戶，由用人單位發(fā)放給享受生育待遇職工。

罕見病醫(yī)療保險報銷：

(1)疾病診斷：符合條件的我市參保對象須按省文件規(guī)定到指定的診斷醫(yī)院：浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院邵逸夫醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院、省人民醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行診斷，并由醫(yī)院出具《診斷證明》。

(2)資格認定：憑《診斷證明》、戶籍證明等材料，到戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門登記備案，并填寫《浙江省罕見病醫(yī)療保障登記備案表》(附件2)，由民政部門審核后，簽署登記備案意見。保障對象登記備案后即可進入罕見病醫(yī)療保障程序，享受醫(yī)療救助。罕見病患者每年須在12月31日前復檢一次，持《診斷證明》回戶籍所在地縣(市)、區(qū)民政部門重新登記備案。

(3)定點診治醫(yī)院：參保人員須到省指定的診斷醫(yī)院和由市衛(wèi)計委確定的本市罕見病定點診治醫(yī)院(名單詳見附表3)，以及省內(nèi)其他地(市)的罕見病定點診治醫(yī)院診治。

(4)罕見病特殊藥品大病保險費用報銷：由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(大病保險承辦機構(gòu))負責辦理。

(5)醫(yī)療救助(專項救助)：罕見病治療的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后剩余的合規(guī)費用由戶籍地縣(市)、區(qū)民政部門醫(yī)療救助(專項救助)全額解決。合規(guī)費用包括基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)維持診療必須的醫(yī)療費用以及治療戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥的思而贊等3種特殊藥品費用。

二、寧波醫(yī)保報銷比例及相關(guān)政策

報銷比例及范圍

報銷比例：（城鄉(xiāng)居民）

門診治療費用報銷

1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔，年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔60%，個人承擔40%;

三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔30%，個人承擔70%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔45%，個人承擔55%;

年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費4000元以上的部分由個人承擔。

2、成年居民B檔年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元(含)以下，

社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)基金承擔50%，個人承擔50%;

三級醫(yī)院就醫(yī)基金承擔20%，個人承擔80%;

其他醫(yī)院就醫(yī)基金承擔35%，個人承擔65%;

年度內(nèi)累計發(fā)生的門診醫(yī)療費3000元以上由個人承擔。

住院治療費用報銷(年度內(nèi)累計醫(yī)療費超過封頂線的費用，由個人承擔)

起付線以下：全部費用由個人自負;

起付標準：三級醫(yī)院1200元;其他醫(yī)院600元;社區(qū)醫(yī)院300元;

1、起付線至4萬元(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔70%，其余由個人承擔;

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔75%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�65%，其余由個人承擔;

嬰幼兒及學生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔80%，其余由個人承擔;

2、4萬元至封頂線(含)

成年居民A檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�85%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔75%，其余由個人承擔;

成年居民B檔：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�80%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�70%，其余由個人承擔;

嬰幼兒及學生：社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)�；鸪袚�90%;三級及其他醫(yī)院就醫(yī)由醫(yī)保基金承擔85%，其余由個人承擔;

3、封頂線

成年居民A檔：30萬元;成年居民B檔：20萬元;成年居民C檔：30萬元。

門診特殊病種治療費用報銷(年度內(nèi)累計發(fā)生的門診特殊病種醫(yī)療費)

1、嬰幼兒及各類學生、成年居民A檔

25萬元(含)以下，成年居民A檔基金承擔70%，個人承擔30%;嬰幼兒及各類學生基金承擔80%，個人承擔20%;25萬元以上由個人承擔。

2、成年居民B檔

15萬元(含)以下，成年居民B檔基金承擔70%，個人承擔30%;15萬元以上由個人承擔。

門診特殊病種治療具體項目有以下8類：

(1)惡性腫瘤化療、放療;

(2)重癥尿毒癥透析治療;

(3)器官、組織移植術(shù)的符合醫(yī)保支付范圍的術(shù)后抗排異治療;

(4)精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病、兒童孤獨癥的�？浦委�;

(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療;

(6)再生障礙性貧血治療;

(7)血友病治療;

(8)耐多藥肺結(jié)核治療。

轉(zhuǎn)外地就醫(yī)費用報銷：

參保人員轉(zhuǎn)寧波市外門診治療發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。轉(zhuǎn)寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發(fā)生的醫(yī)療費，符合醫(yī)保基金支付范圍的，在住院治療費用報銷、門診特殊病種治療費用報銷規(guī)定基礎(chǔ)上，按以下三種情況下浮醫(yī)�；鹬Ц侗壤�

1、經(jīng)辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)后轉(zhuǎn)往本市指定的上海、杭州等定點醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤袇^(qū)參保人員下浮10個百分點;

2、轉(zhuǎn)往寧波市外其他當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的，按三級醫(yī)療機構(gòu)和其它醫(yī)療機構(gòu)不同分類確定。市區(qū)參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤赂�20個百分點;在其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保基金支付比例下浮25個百分點;

3、未辦理轉(zhuǎn)外地就醫(yī)核準手續(xù)的，醫(yī)�；鹬Ц侗壤谏鲜龅�1項、第2項規(guī)定基礎(chǔ)上，市區(qū)參保人員再下浮10個百分點。

院外檢查(治療)費用報銷：

該期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費實行單獨記賬，不計入年度醫(yī)療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設(shè)置不同的醫(yī)�；鹬Ц侗壤�。參保人員住院醫(yī)療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫(yī)療費由個人承擔。

市區(qū)參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學生醫(yī)�；鹬Ц�80%，成年居民醫(yī)�；鹬Ц�70%，其余由個人承擔。

生育醫(yī)療費補助費用報銷：

生育醫(yī)療費(含住院分娩醫(yī)療費及妊娠期間產(chǎn)前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農(nóng)村孕產(chǎn)婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區(qū)參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產(chǎn)術(shù)分娩1500元、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩2000元。各縣(市)補助標準由當?shù)卣_定。

注：已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫(yī)�；鸩辉傺a助。

報銷范圍：

醫(yī)保費用下不予報銷情況：

(1)明確由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用;

(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責的;

(3)應當由公共衛(wèi)生負擔的;

(4)在境外就醫(yī)的;

(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。