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海南職工醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)新政策規(guī)定

更新:2023-09-16 06:34:50 高考升學(xué)網(wǎng)

一、海南職工醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)法定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(一)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為10元;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為50元;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。與門診慢性特殊疾病、住院合并計(jì)算。

(二)普通門診年度累計(jì)最高支付標(biāo)準(zhǔn)(含一般診療費(fèi)):在職人員為1500元、退休人員為2000元,計(jì)入統(tǒng)籌基金年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

(三)參保人員發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的門診醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān):一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),統(tǒng)籌基金支付比例為70%,個(gè)人支付比例為30%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%,個(gè)人支付比例為40%;三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%,個(gè)人支付比例為50%。

退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)》法定的,每減少一年,普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低3%。

海南職工醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)新政策規(guī)定

(四)一般診療費(fèi)按照海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目相關(guān)法定執(zhí)行。

不納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用:

(一)已納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院結(jié)算的院前急、搶救等醫(yī)療費(fèi)用;

(二)住院期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)超過(guò)普通門診年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;

(七)境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其它不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。

普通門診醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

二、海南醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

一、住院報(bào)銷

1、參保人經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療時(shí),需憑身份證(戶口薄)或社會(huì)保障卡有效證件在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)住院手續(xù);

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員在核對(duì)其個(gè)人身份、醫(yī)保繳費(fèi)及使用統(tǒng)籌基金等情況后,對(duì)按規(guī)定可由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇的人員辦理住院記帳手續(xù);

3、出院結(jié)算時(shí),屬醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,屬個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi),由保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

二、普通門診報(bào)銷

1、參保人在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診掛號(hào)、就醫(yī);

2、診治后參保人憑居民醫(yī)?ㄖ苯釉卺t(yī)院結(jié)算處結(jié)算、報(bào)銷。

因重大疾病在本省定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者,由定點(diǎn)治療醫(yī)院提出規(guī)范化治療方案和預(yù)估醫(yī)療費(fèi)用,填寫《重大疾病報(bào)銷審批表》,報(bào)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批;因重大疾病需轉(zhuǎn)外省治療或因工作、長(zhǎng)期居住在外省的重大疾病患者,應(yīng)填寫《重大疾病異地就醫(yī)報(bào)銷審批表》,并提供轉(zhuǎn)診手續(xù)所需材料及病歷復(fù)印件,向參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

因重大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),在移植手術(shù)費(fèi)結(jié)算當(dāng)年,除按規(guī)定進(jìn)行常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷外,超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的剩余部分,由統(tǒng)籌基金按住院統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)支付,最高支付24萬(wàn)元。

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