一、四川職工醫(yī)保報銷費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)

自2022年2月1日起施行

四川醫(yī)保制度改革迎來重大變化

職工看病更有保障啦

普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付

單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用不再計(jì)入個人賬戶

四川省政府印發(fā)的《四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》(以下簡稱《辦法》)，明確將把普通門診費(fèi)用納入醫(yī)保支付;而職工醫(yī)保單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再計(jì)入個人賬戶。

參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員

按規(guī)定享受相應(yīng)待遇

參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇。參加統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率一致的人員，按年度設(shè)起付線，一個自然年度內(nèi)，在職職工起付線200元、退休人員150元;支付比例為三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，退休人員在上述相應(yīng)支付比例基礎(chǔ)上提高5%至10%;年度支付限額由各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)基金運(yùn)行情況確定，退休人員年度支付限額可適當(dāng)增加。單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率低于統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)費(fèi)率的人員，普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障待遇由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際自行確定。

同時，《辦法》將參加職工醫(yī)保并采取藥物治療的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者納入門診共濟(jì)保障范圍，“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策;未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，執(zhí)行“兩病”門診用藥保障政策，其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障待遇、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障保持一致。門診慢特病政策與“兩病”門診用藥保障政策不得重復(fù)享受。

二、四川醫(yī)保報銷流程和所需材料

一、報銷條件

1.個人首次參保連續(xù)繳費(fèi)6個月后開始享受醫(yī)保待遇；

2.失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間或在失業(yè)保險金領(lǐng)完后60日內(nèi)參加(接續(xù))醫(yī)保的，自繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。

二、辦理材料

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用報銷：

1.住院費(fèi)用統(tǒng)籌支付匯總名單；

2.住院費(fèi)用統(tǒng)籌支付結(jié)算表(醫(yī)院須加蓋公章)；

3.未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院須開記帳專用表，聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院特殊情況須開記帳專用表；

4.財政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；

5.患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單；

6.中藥復(fù)式處方；

7.出院病情證明。

三、辦理流程

1.辦理人提交報銷單據(jù)等材料到保險基金管理局受理；

2.受理部門自收到申請材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核，結(jié)算，支付工作；

3.社會保險基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請，申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷單》后，予以報銷。

注：申請材料不齊全的，如申請人需補(bǔ)正的全部內(nèi)容，申請人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書》之日起5日內(nèi)補(bǔ)正材料。逾期不補(bǔ)正，視為撤回申請。

但補(bǔ)正材料后，申請人可在法定有效期內(nèi)重新提出申請。申請人領(lǐng)取《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)報銷單》后，予以報銷。

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