上海職工醫(yī)保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

更新：2023-09-13 23:00:11 高考升學網

醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

上海醫(yī)療保險門診、門診大病、住院報銷比例一覽

上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷比例

類別	年齡段	門診急診報銷比例				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例			門診大病和家庭病床
		起付標準	超起付標準報銷比例			起付標準	最高支付限額	統(tǒng)籌報銷比例	最高支付限額	統(tǒng)籌報銷比例
			一級	二級	三級					門診大病	家庭病床
在職職工	44歲以下	1500元	65%	60%	50%	1500元	51萬	85%	51萬	85%	80%
	45歲以上		75%	70%	60%
退休人員	69歲以下	700元	80%	75%	70%	1200元	51萬	92%	51萬	92%	80%
	70歲以上		85%	80%	75%
	原退休老人	300元	90%	85%	80%	700元	51萬	92%	51萬	92%	80%
中人一檔	在職	1500元	75%	70%	70%	1500元	51萬	85%	51萬	85%	80%
	退休	700元	85%	80%	75%	1200元	51萬	92%	51萬	92%	80%
外來從業(yè)人員（繳費比例7%）		個人醫(yī)療賬戶用完為止，超出賬戶費用暫不可報銷。				1500元	51萬	85%	暫不享受

【說明】：
1、“中人一檔”指1995年12月31日出生、2000年12月31日前參加工作人員；
2、最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%；
3、醫(yī)療費在起付標準內的用由患者當年賬戶資金支付，超起付標準部分由醫(yī)保和患者雙方按報銷比例共同支付。

小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷比例（鎮(zhèn)保）

類別	時間段	門診急診報銷比例				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例			門診大病
		起付標準	超過起付標準報銷比例			起付標準	最高支付限額	統(tǒng)籌報銷比例	最高支付限額	統(tǒng)籌報銷比例
			一級機構	二級機構	三級機構
參加鎮(zhèn)保人員	就業(yè)年齡段	-	-	-	-	第一次1168 第二次584	51萬	70%	51萬	70%
	59歲以下	500元	65%	55%	50%		51萬	80%	51萬	70%
	60歲以上（含60歲）	150元
【說明】：最高支付限額以上的醫(yī)療費由地方附加醫(yī)療保險附加基金支付80%，個人承擔20%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷比例

類別	門診急診報銷比例（含家庭病床）				住院、急診觀察室留院觀察報銷比例
	起付標準	超起付標準報銷比例			一級機構		二級機構		三級機構
	起付標準	一級機構	二級機構	三級機構	起付標準	超過標準報銷比例	起付標準	超過標準報銷比例	起付標準	超過標準報銷比例
中小學時和嬰幼兒	300元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
大學生	300元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
19-59周歲人員	500元	65%	55%	50%	50元	80%	100	70%	300元	60%
60周歲以上人員	300元	65%	55%	50%	50元	90%	100	80%	300元	70%
說明：過渡期內的大學生重病報銷，超過起付標準的全額報銷。起付標準：一級機構50元，二級機構100元，三級機構300元。（過渡期：2011-09-01至2014-08-31）

社區(qū)醫(yī)療互助幫困補助

類別	門診高額自負醫(yī)療費補助					住院高額自負醫(yī)療費補助
	每年補助	超過每年補助外起付標準	超過起付標準補助比例			起付標準	補助比例
			一級機構	二級機構	三級機構
外地醫(yī)保落實人員	150元	500元	85%	80%	75%	按當地標準	60%
外地醫(yī)保不落實人員	150元					1000元	50%
說明：接受住院補助后，個人自負醫(yī)療費不得低于總費用的8%，低于8%不予補助。

最新醫(yī)保報銷相關問題

一、上海在職參保人員住院醫(yī)保個人支付和報銷比例是多少？

答：2013醫(yī)保年度內在上海市醫(yī)保定點醫(yī)院發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費用，需先個人承擔統(tǒng)籌基金起付標準1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。

二、奶奶被診斷為膽囊癌，現在重癥監(jiān)護室。奶奶參加的是上海居民醫(yī)保。請問上海居民醫(yī)保報銷比例多少？

答：根據規(guī)定上海居民醫(yī)保2013年度內報銷比例分別如下：
1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)院若發(fā)生符合規(guī)定的門急診醫(yī)療費，個人先現金承擔300元自負段，超出部分一級醫(yī)院個人支付35%，二級醫(yī)院個人支付45%，三級醫(yī)院個人支付50%；
2、若發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費，每次住院均需支付起付標準，一級醫(yī)療機構50元，二級醫(yī)療機構100元，三級醫(yī)療機構300元。超過起付標準以上部分的醫(yī)療費用，一級醫(yī)院個人自負10%，二級醫(yī)院個人自負20%，三級醫(yī)院個人自負30%。

三、本人長沙戶籍，嫁到上海在上海上班，6月份產下一孩子。公司沒有為我繳納生育保險，但是繳納了醫(yī)療保險，請問生孩子住院的費用可以報銷嗎？報銷比例是多少？

答：根據規(guī)定您享受本市城保外來人員醫(yī)保待遇。在享受待遇期間發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用（包括分娩住院），統(tǒng)籌基金起付標準為1500元，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為340000元，超過以上部分由附加基金支付80%，其余部分個人自負。