申請人：_________，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)_________公司職工，住北京市____區(qū)_____街道_____樓_____單元_____號，電話：_______________

　　被申請人：北京市__________有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區(qū)_____街道_____號

　　法定代表人：_____　　 職務(wù)：_____

　　電話：_______________　　 郵編：__________

　　申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于__________年_____月_____日已審理完結(jié)，下達了[]法民初字第_____號民事判決書，并于__________年_____月_____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市__________有限公司在本判決書生效后_____日內(nèi)賠償給_____工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_____萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于__________年_____月_____日以前歸還的_____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　北京市_____區(qū)人民法院

　　申請人：_____

　　_____年_____月_____日

　　附件：__________人民法院民事判決書1份