為了保證學(xué)生自主外出實習(xí)的順利進行，確保學(xué)生安全,加強學(xué)生自我防護意識，特簽定如下責(zé)任書：

　　1、按照自愿的原則，學(xué)生征得家長同意后可以自主聯(lián)系實習(xí)單位。

　　2、實習(xí)期間，學(xué)生要服從實習(xí)單位的管理，嚴格遵守實習(xí)單位的各項規(guī)章制度;聽從實習(xí)指導(dǎo)老師安排，不準私自離崗。否則后果自負。

　　3、所有外出實習(xí)的學(xué)生均應(yīng)與實習(xí)單位簽定安全責(zé)任協(xié)議書。外出實習(xí)期間，發(fā)生人身安全事故或刑事案件等，均由個人負全部責(zé)任，學(xué)校不負任何責(zé)任。

　　4、在外實習(xí)的學(xué)生應(yīng)于××××年××月××日前將本責(zé)任書和實習(xí)單位指導(dǎo)老師、實習(xí)單位固定聯(lián)系電話及個人聯(lián)系方式寄給輔導(dǎo)員老師備案。

　　5、實習(xí)考核表填寫完畢加蓋實習(xí)單位公章，在實習(xí)結(jié)束一周內(nèi)寄給輔導(dǎo)員老師。

　　家長意見：　　家長聯(lián)系方式：

　　學(xué)生簽字：　　學(xué)生聯(lián)系方式：

　　實習(xí)單位指導(dǎo)老師：　　實習(xí)單位固定電話：

　　實習(xí)單位詳細地址及名稱：

××××學(xué)院××××××學(xué)院

××××年××月××日

　　家庭聯(lián)系地址：

　　郵編：　　電話：

　　注意事項：

　　1、學(xué)校地址：××省××市××區(qū)××大道××××學(xué)院××××××學(xué)院

　　郵編：×××××× 電話：××××-××××××× ×××××××××××(×××)

　　2、到達實習(xí)單位后，每周向輔導(dǎo)員老師匯報一次實習(xí)情況作為實習(xí)平時考核成績。凡不按照要求執(zhí)行，最后實習(xí)成績將按不及格論處。