城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。銅陵市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷呢？所需材料和報(bào)銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于銅陵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷及報(bào)銷比例政策說明相關(guān)知識(shí)。

銅陵市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）

為貫徹落實(shí)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（皖政〔2016〕113號(hào)）和《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案》（皖政辦〔2019〕14號(hào)），統(tǒng)一我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以�；�本為主，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。

二、保障待遇

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診

1．普通門診。在參保縣（區(qū)）域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，不設(shè)起付線，年度最高報(bào)銷限額為50元。樅陽縣普通門診報(bào)銷向縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

2．常見慢性病門診。常見慢性病種不設(shè)起付線，按病種設(shè)定藥品、診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍和限額。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用在限額內(nèi)報(bào)銷比例為60%。

3．特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。罕見病門診費(fèi)用報(bào)銷制度按《關(guān)于我市罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用的處理辦法》執(zhí)行。

（二）普通住院

1．起付線與報(bào)銷比例

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元，報(bào)銷比例85%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例90%；

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例75%，市域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例80%；

三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例70%；

市域內(nèi)三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例65%。

對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的，可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外（不含省外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。

2．封頂線與保底報(bào)銷

（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線25萬元。

（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3．特別規(guī)定

（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（2）參保人員到經(jīng)認(rèn)定的毗鄰市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照市內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

（3）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。

（三）分娩住院

參保人員正常分娩住院定額補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。

（四）意外傷害住院

明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷。

（五）大病保險(xiǎn)

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1．起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，我市大病保險(xiǎn)起付線為2萬元。

2．報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上10萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；10?20萬元段，報(bào)銷比例70%；20萬元以上段，報(bào)銷比例80%。

3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元，兩者不疊加計(jì)算。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線。

三、附則

（一）全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策整合完成后，結(jié)合我市基金運(yùn)行、醫(yī)藥費(fèi)用變化等情況施行動(dòng)態(tài)調(diào)整。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行，跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）本方案由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋，同時(shí)根據(jù)《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號(hào)）和本方案制定具體的實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步明確待遇計(jì)算公式、慢性病用藥目錄、負(fù)面清單等內(nèi)容，統(tǒng)籌做好全市統(tǒng)一待遇保障工作。

（三）本實(shí)施方案自7月1日起施行。

附件：安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院范圍及銅陵市常見慢性病病種范圍、特殊慢性病病種范圍

一、安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)（省屬）醫(yī)院范圍

中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安徽省針灸醫(yī)院）、中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九?一醫(yī)院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院、安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)）、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院（安徽省口腔醫(yī)院，視同省屬三級(jí)醫(yī)院管理）。

二、銅陵市常見慢性病病種范圍

艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白癜風(fēng)、白塞氏病、癲癇、惡性腫瘤、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、高血壓（II、III級(jí)）、股骨頭壞死、冠心病、肌萎縮、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、精神障礙（非重性）、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎功能不全失代償期、慢性腎炎、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、彌漫性結(jié)締組織病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、腦膜瘤、腦性癱瘓（小于7歲）、帕金森病、前列腺增生（慢性前列腺炎）、強(qiáng)直性脊柱炎、腎病綜合癥、糖尿病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、晚期血吸蟲病、銀屑病、硬皮病、支氣管哮喘、中樞性尿崩癥、重癥肌無力。

三、銅陵市特殊慢性病病種范圍

再生障礙性貧血、白血病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）。