城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。寶雞市民城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷呢？所需材料和報(bào)銷流程比例是如何規(guī)定的？本文為你介紹關(guān)于寶雞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷及報(bào)銷比例政策說(shuō)明相關(guān)知識(shí)。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持以收定支、收支平衡原則。既要最大程度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，增強(qiáng)參保城鄉(xiāng)居民獲得感；又要保障適度、略有結(jié)余，避免出現(xiàn)基金透支，確�；�金安全。

（二）堅(jiān)持政策統(tǒng)一、規(guī)范操作原則。打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理，確保規(guī)范操作、各項(xiàng)報(bào)銷政策執(zhí)行到位。

（三）堅(jiān)持公平受益、穩(wěn)步提高原則。在確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持住院統(tǒng)籌為主，門(mén)診報(bào)銷為輔，穩(wěn)步提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，不斷縮小政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例與實(shí)際報(bào)銷比例之間差距，提高城鄉(xiāng)參保居民受益度。

（四）堅(jiān)持分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診原則。通過(guò)完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線和報(bào)銷比例，引導(dǎo)參�；颊呤走x基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，科學(xué)有效調(diào)節(jié)患者流向，合理利用醫(yī)療資源。

二、報(bào)銷模式

全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模式統(tǒng)一為：住院報(bào)銷+門(mén)診報(bào)銷（含門(mén)診特殊慢性病）+大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)付（按全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行）。

三、住院報(bào)銷

城鄉(xiāng)參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)級(jí)別和統(tǒng)籌區(qū)域，執(zhí)行以下報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：

（一）住院起付線和報(bào)銷比例

1、參�；颊咴谑杏騼�(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為300元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按90%報(bào)銷；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為600元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按78%報(bào)銷；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為1500元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按62%報(bào)銷。

2、參�；颊咴谑杏蛲鈪f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院起付線為1800元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%報(bào)銷；參�；颊咴诜菂f(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院一律不予報(bào)銷（按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的除外）。

3、18周歲以下參�；颊撸ㄒ猿鲈喝掌跒闇�(zhǔn)，按照周歲計(jì)算）及大中專院校學(xué)生在市域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為150元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按90%報(bào)銷；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為300元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按78%報(bào)銷；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為800元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按62%報(bào)銷。在市域外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，按照分級(jí)診療規(guī)定，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，住院起付線統(tǒng)一為1100元，報(bào)銷比例統(tǒng)一為納入報(bào)銷范圍費(fèi)用扣除起付線后按60%報(bào)銷。

4、全市建檔立卡農(nóng)村貧困人口住院，仍按原新農(nóng)合健康扶貧相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

5、參保患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應(yīng)治療、耐藥性肺結(jié)核、肝硬化（失代償期），一年內(nèi)多次在市域內(nèi)同一協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)以上）住院，繼續(xù)按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（二）外傷住院報(bào)銷辦法

參�；颊咭騻�住院，無(wú)第三方責(zé)任的，由首診醫(yī)師和醫(yī)院合療醫(yī)�？茖徍�，按政策規(guī)定報(bào)銷；有第三方責(zé)任的，由第三方負(fù)擔(dān)，第三方不支付或者無(wú)法確定第三方的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付報(bào)銷后，經(jīng)核實(shí)并有權(quán)向第三方追償。

（三）分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診

繼續(xù)按照《寶雞市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)寶雞市建立分級(jí)診療制度實(shí)施方案的通知》（寶政辦發(fā)〔2015〕49號(hào)）和市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、市人力資源和社會(huì)保障局等有關(guān)文件精神執(zhí)行。

（四）住院封頂線

參�；颊呋�本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷封頂線累計(jì)（單次）每人每年為3萬(wàn)元，3萬(wàn)元以上部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)付，大病保險(xiǎn)報(bào)付封頂線為每人每年30萬(wàn)元。

（五）住院按病種付費(fèi)

全市按一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)層次設(shè)定住院?jiǎn)尾》N108種、口腔單病種6種和41種日間手術(shù)及門(mén)診一般康復(fù)治療項(xiàng)目（具體規(guī)定見(jiàn)《寶雞市城鄉(xiāng)居民按病種付費(fèi)管理辦法（試行）》）。

（六）住院報(bào)銷管理

1、藥品目錄。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、原新農(nóng)合二級(jí)及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)協(xié)議企事業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2011年版）》（以下簡(jiǎn)稱《目錄》），《目錄》內(nèi)甲乙類藥品費(fèi)用全部納入按比例報(bào)銷；原新農(nóng)合二級(jí)以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行原《藥品目錄》等規(guī)定，兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入報(bào)銷范圍。待省上新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄統(tǒng)一后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄。

2、自費(fèi)項(xiàng)目。實(shí)施應(yīng)自費(fèi)的診療項(xiàng)目時(shí)，必須征得患者本人或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書(shū)，否則，所發(fā)生費(fèi)用由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3、醫(yī)用耗材。參�；颊邌未巫≡浩陂g，其醫(yī)用耗材費(fèi)用累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例報(bào)銷；累計(jì)在2000元以上-10000元的，60%納入按比例報(bào)銷，其余由患者自付；累計(jì)高于10000元的，40%納入按比例報(bào)銷，其余由患者自付。

4、床位費(fèi)用。一級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)10元以下，二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)20元以下，三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天床位費(fèi)30元以下全部納入按比例報(bào)銷。超出部分由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)先期告知，患者或其法定監(jiān)護(hù)人同意并簽署意見(jiàn)后自付。

5、輸血費(fèi)用。參�；颊咻斞�費(fèi)用的85%，納入按比例報(bào)銷。

6、出院帶藥。參�；颊叱鲈簬�藥僅限口服藥，帶藥量不得超過(guò)7日量（精神病患者不超過(guò)15日量）。

7、院外檢查�；颊咦≡浩陂g，因醫(yī)院不具備條件，經(jīng)該院審批同意后在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的特殊診斷性檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用報(bào)銷范圍（不含按照該醫(yī)院級(jí)別分類應(yīng)完成的常規(guī)檢查項(xiàng)目和與當(dāng)次住院主要診斷無(wú)關(guān)的檢查項(xiàng)目費(fèi)用）。

8、院前急救。參�；颊咭蚣痹\急救24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)入住院后，急診搶救時(shí)所發(fā)生的診療費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

9、院前檢查。參保患者在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前24小時(shí)所發(fā)生的門(mén)診檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。

10、醫(yī)療價(jià)格。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》（陜價(jià)行發(fā)[2011]175號(hào)）及有關(guān)補(bǔ)充文件的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全部納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。參與調(diào)價(jià)的城市公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率后，按經(jīng)市政府批準(zhǔn)執(zhí)行的新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

11、新生兒待遇。當(dāng)年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉(xiāng)居民住院報(bào)銷，報(bào)銷費(fèi)用與參保父親或母親一方結(jié)算，執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，并隨父母列入封頂線之內(nèi)，報(bào)銷只包括診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用不予報(bào)銷，享受時(shí)間從出生之日起至當(dāng)年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后方可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策。

四、門(mén)診報(bào)銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診報(bào)銷（含門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷）仍按原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待條件成熟后再制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷管理辦法。

五、報(bào)銷程序

（一）參�；颊咴谑杏騼�(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院、門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病報(bào)銷均實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

（二）全市各級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為參�；颊咛峁┴�(cái)政部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)票據(jù)（包括報(bào)銷聯(lián)和醫(yī)保聯(lián)），其中，醫(yī)保聯(lián)（原件）作為參�；颊攉@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的唯一合法憑證，報(bào)銷聯(lián)交給患者本人留存。對(duì)于使用增值稅發(fā)票的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收“發(fā)票聯(lián)”（第二聯(lián)，有地方稅務(wù)局監(jiān)制章）作為參�；颊攉@得城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的唯一合法憑證。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（不含政府主導(dǎo)的大病醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提供城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單。

六、附則

（一）本辦法從2017年1月1日起執(zhí)行（以患者出院時(shí)間為準(zhǔn)），凡與本辦法不一致的，以本辦法規(guī)定為準(zhǔn)，以前相關(guān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法、新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案，同時(shí)廢止。未經(jīng)批準(zhǔn)，各縣區(qū)不得另行制定與本辦法不一致的政策規(guī)定。

（二）本辦法由寶雞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

附件：

寶雞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷的范圍

一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類

1、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2、保溫箱費(fèi)、特殊護(hù)理費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸、散劑的加工費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)。

二、生活服務(wù)項(xiàng)目類

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)。

2、電話費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、檔案袋費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、押瓶費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、取暖降溫費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)。

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)。

4、膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。

5、一次性病員服、枕頭、涼席、臉盆、熱水瓶等費(fèi)。

6、文娛活動(dòng)費(fèi)、以及其他生活服務(wù)費(fèi)用等。

三、非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)檢查治療費(fèi)用以及使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用，如治療雀斑、色素沉著、單眼皮改雙眼皮、矯治口吃的費(fèi)用；隆鼻、隆乳、驗(yàn)光配鏡、裝配義眼、視力矯正、矯正斜視（8歲以下兒童手術(shù)治療除外）的費(fèi)用；潔齒、鑲牙、色斑牙、除皺、脫毛、變性、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、保健性治療等費(fèi)用。

2、各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的費(fèi)用。

3、醫(yī)療咨詢費(fèi)、醫(yī)療鑒定費(fèi)、各種健康預(yù)測(cè)費(fèi)和生命信息治療費(fèi)等。

四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢等康復(fù)性器具費(fèi)用。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如按摩器、助聽(tīng)器、各種家用檢測(cè)和治療儀器、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、叩診錘、各種磁療用品費(fèi)、各種牽引帶、拐杖、腰圍、腎托、胃托、護(hù)膝帶、疝氣帶、人造肛門(mén)帶、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、冷熱敷袋等費(fèi)用。

3、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、膠囊鏡等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項(xiàng)目。

4、一次性醫(yī)用材料：導(dǎo)尿管、雙腔導(dǎo)尿管、器囊導(dǎo)尿管、大小便器、尿布（尿墊）、尿袋、糞袋、中單、枕套、腹帶、腰帶、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、營(yíng)養(yǎng)胃管（鼻飼胃管）三升袋、負(fù)壓引流袋、灌腸器、蒸汽吸入器、氧氣管、病員衣褲（燒傷男女式無(wú)袖松緊衣褲，長(zhǎng)護(hù)臂套、連肢手套、短上下肢套）、枸櫞酸鈉采血管、血療袋、人工肛門(mén)袋、充氣床墊、三通管、三通延長(zhǎng)管、吸痰管、三腔導(dǎo)尿管、尿套、手術(shù)包（一次性）、床墊、醫(yī)用蛋白膠、潰瘍貼、透明貼、麻醉面罩、吸附器、濾過(guò)器、留置針、肝素帽、生活用品、一般專項(xiàng)護(hù)理；尸體料理、前列腺按摩；各種治療泵；起博器檢測(cè)、鎮(zhèn)痛治療、靜脈留置針、化療的配藥處方費(fèi)等。

五、治療項(xiàng)目類

1、各類器官、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用，以及開(kāi)展摘取器官、組織移植的器官源和組織源手術(shù)等產(chǎn)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。

2、選擇性手術(shù)，如近視眼矯形術(shù)及無(wú)手術(shù)指證剖宮產(chǎn)等所發(fā)生的有關(guān)醫(yī)藥費(fèi)用。

3、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、水、磁、電、熱、光療等輔助性治療費(fèi)用。

4、腫瘤檢測(cè)、腫瘤高頻熱療（體表治療、體腔治療）、睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)（進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)）。

六、其他

1、門(mén)診病床、留觀病床位費(fèi)（日間手術(shù)除外），干部保健病床、特需病床等床位費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療限定支付定額部分。

2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)收取的“其他費(fèi)用”，在治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療等費(fèi)用。

3、不能提供醫(yī)療和用藥清單的醫(yī)藥費(fèi)用，不能提供原始收費(fèi)憑證的醫(yī)藥費(fèi)用。

4、由于打架、斗毆、鬧事、自殺、酗酒、吸毒、故意自傷自殘、非人力驅(qū)動(dòng)車(chē)輛（畜力車(chē)除外）以及各類違反交通法規(guī)駕駛造成交通意外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及醫(yī)療事故、違法行為等所產(chǎn)生的費(fèi)用。

5、各類性�。ò�滋病、未成年人染病除外）。

6、各種不孕不育癥、性功能障礙、試管嬰兒及胚胎植入術(shù)后三個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用。

7、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目費(fèi)用，各種司法鑒定、傷殘鑒定、勞動(dòng)鑒定的相關(guān)費(fèi)用。

8、出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

9、報(bào)銷手續(xù)不全或不符合財(cái)務(wù)制度規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。