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新疆醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-16 00:53:55 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn),社會醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于新疆醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識。主要包括新疆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、新疆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、新疆醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、新疆醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

參保人員發(fā)生的住院或門診（含城鎮(zhèn)職工特殊慢性病門診、離休人員和優(yōu)撫對象普通門診）符合異地就醫(yī)政策的就醫(yī)費(fèi)用。

（1）臨時(shí)外出人員異地就醫(yī)住院可報(bào)銷的費(fèi)用僅限因急癥、危癥在當(dāng)?shù)鼐o急治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）因本地醫(yī)療條件無法醫(yī)治需前往外地就醫(yī)治療的，應(yīng)辦理區(qū)外轉(zhuǎn)診手續(xù)（烏魯木齊市具有轉(zhuǎn)診資格的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明）方可報(bào)銷。

（3）長期異地備案時(shí)間最少一年，期間社會保障卡在烏魯木齊暫停使用，醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶余額會在次年初返還至參保人社保代付銀行卡。備案一年內(nèi)不得終止異地備案。

（4）沒有醫(yī)療保險(xiǎn)銀行代付信息的，需要提供參保人烏魯木齊市社保協(xié)議銀行柜臺存取款業(yè)務(wù)憑條。

報(bào)銷流程：

注：參保人員需要先自己墊付醫(yī)療費(fèi)用，出院后才可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。

1、醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)參保人員攜帶住院材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級材料前往烏魯木齊社會保險(xiǎn)管理局醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付部門申請醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

2、參保人和申報(bào)人需承諾提交材料證實(shí)有效，已知道利用虛假材料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將終止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受并移交司法部門追究法律責(zé)任。并出具授權(quán)委托書，授權(quán)烏市社保局或其委托機(jī)構(gòu)對就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行核查。

3、經(jīng)審核資料及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用．符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷金額按照參保人員申報(bào)的領(lǐng)取方式支付給本人。

若超過申報(bào)時(shí)限，無特殊原因的，將無法享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

注意事項(xiàng)：

1、申報(bào)資料上的姓名、年齡、身份證號等基本信息要求與身份證的基本信息一致，否則不予申報(bào)；

2、就醫(yī)醫(yī)院：臨時(shí)異地限當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院；長期異地限備案醫(yī)院；轉(zhuǎn)外就醫(yī)限轉(zhuǎn)診醫(yī)院。（突發(fā)疾病不受限制）

3、申報(bào)時(shí)限：醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)申報(bào)；

4、申報(bào)時(shí)間：正常工作日；辦結(jié)時(shí)限：45個工作日

二、新疆醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

新疆城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例

一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從60%調(diào)整至75%；

二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從50%調(diào)整至60%；

三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從40%調(diào)整至45%。

注意事項(xiàng)：據(jù)烏市勞動和社會保障局醫(yī)保處相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，按照相關(guān)規(guī)定，在結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，所有的政策都按照患者辦理住院手續(xù)的時(shí)間來執(zhí)行。由于新政策公布時(shí)間在實(shí)際執(zhí)行時(shí)間之后，因此凡在今年1月1日以后辦理住院手續(xù)且已出院，并辦理完結(jié)算手續(xù)的參保居民，如果結(jié)算時(shí)是按原比例享受醫(yī)療待遇的人員，現(xiàn)均可通過兩種途徑重新辦理結(jié)算手續(xù)：持醫(yī)院出院結(jié)算憑證到就診醫(yī)院辦理，由醫(yī)院重新調(diào)整結(jié)算；或在2月底前持醫(yī)院結(jié)算憑證，到烏市社保局醫(yī)療待遇支付科重新調(diào)整結(jié)算。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷案例

比如，參保居民陸永泉于2015年1月4日住進(jìn)烏魯木齊市某二級醫(yī)院，10日出院結(jié)算時(shí)不含自費(fèi)藥部分的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)為5000元，其中住院“門檻費(fèi)”為300元。

未調(diào)整前，他可享受的醫(yī)療待遇為：(5000-300)50%=2350元；

調(diào)整后可享受的醫(yī)療待遇為：(5000-300)60%=2820元。

調(diào)整前后他的自付費(fèi)用可減少2820-2350=470元。

醫(yī)療保險(xiǎn)用藥標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療保險(xiǎn)降低的不僅僅是住院費(fèi)用，用藥費(fèi)用也在逐漸下降。

目前，15%是藥品加成比例，在基本藥物制度推行后，只能按進(jìn)價(jià)銷售藥品，也就是說，1元進(jìn)的藥只能賣1元，由醫(yī)保和財(cái)政負(fù)擔(dān)15%加成部分。退出《自治區(qū)新藥品目錄》后，有近3000種的藥品種類參保居民可享受報(bào)銷。