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甘肅醫(yī)保報(bào)銷流程及報(bào)銷比例新政策解讀

更新：2023-09-18 15:00:06 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。本文高考助手網(wǎng)小編問你介紹關(guān)于甘肅醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷相關(guān)知識(shí)。主要包括甘肅醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程、甘肅醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、甘肅醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策相關(guān)信息。

一、甘肅醫(yī)保報(bào)銷流程和所需材料

甘肅異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷流程:

據(jù)了解，當(dāng)前異地就醫(yī)管理存在墊付報(bào)銷難、適用政策難、醫(yī)院監(jiān)管難、核實(shí)查處難等問題，國家要求各地在2018年基本實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立國家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，2018年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

我省對(duì)此也有安排部署，近期目標(biāo)考慮先打破區(qū)域管理的界限，中期目標(biāo)是逐步打破省內(nèi)區(qū)域結(jié)算的界限，遠(yuǎn)期目標(biāo)考慮打破省市區(qū)域結(jié)算的界限。積極落實(shí)完善醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，以全面實(shí)現(xiàn)本市州跨縣區(qū)就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，進(jìn)一步完善本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)結(jié)算辦法，在2018年6月底之前基本實(shí)現(xiàn)“同城無異地”。

其次，充分考慮全省醫(yī)療資源在蘭州較集中的現(xiàn)狀，和省內(nèi)蘭外參保人員在蘭州異地安置較多的實(shí)際，首先以解決蘭外各市州異地安置在蘭州地區(qū)的參保人員住院費(fèi)用直接結(jié)算問題起步，再逐步實(shí)現(xiàn)各市州相互間異地結(jié)算。同時(shí)，統(tǒng)一完善省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算政策。

參保人員海南就醫(yī)報(bào)銷不用兩頭跑

海南省是我省異地安置人員較集中的地區(qū)之一，我省與海南省近日簽訂了異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦協(xié)議。計(jì)劃從7月起，全省各市州實(shí)現(xiàn)異地安置在海南省參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。按照統(tǒng)一部署，在全省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)尚未建成前，先期將異地安置在海南省和蘭州市的退休人員、在海南省和蘭州市長(zhǎng)期居住人員及常駐海南省和蘭州市工作人員納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，待結(jié)算平臺(tái)建成后，再逐步將異地轉(zhuǎn)診、外地急診住院人員醫(yī)療費(fèi)用納入異地就醫(yī)直接結(jié)算。

報(bào)銷比例:

1.轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷或治療后，由經(jīng)治醫(yī)師(副高級(jí)以上職稱)填寫申請(qǐng)表，說明轉(zhuǎn)外就醫(yī)理由，科室主任、分管醫(yī)保院長(zhǎng)逐級(jí)審核同意，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦登記簽章后，患者即可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

2.市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)學(xué)專家，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況進(jìn)行審定，審定結(jié)果及時(shí)反饋轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，因病情危急等特殊情況未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)外手續(xù)的，須在轉(zhuǎn)外就醫(yī)后20日內(nèi)按規(guī)定程序補(bǔ)辦。

二、甘肅醫(yī)保報(bào)銷比例及相關(guān)政策

《甘肅省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》于去年11月份印發(fā)，并于今年1月份開始實(shí)施。其中規(guī)定我省將整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，逐步實(shí)現(xiàn)全省各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”管理。目前，正是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)時(shí)間段，不少市民向本報(bào)熱線咨詢，今年的新政策對(duì)個(gè)人繳費(fèi)、報(bào)銷有無影響?11月1日，記者采訪了甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委，將“甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”相關(guān)政策的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀。

優(yōu)撫人員參保繳費(fèi)有優(yōu)惠

具有甘肅省戶籍，年滿18周歲的城鄉(xiāng)居民和嬰幼兒、未入學(xué)的少年兒童，持本人有效身份證明、戶口簿等相關(guān)證件，到戶籍所在地街道辦事處(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理登記繳費(fèi)手續(xù)(在校學(xué)生、在園幼兒可由學(xué)校代繳)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要向參保人員出具由省財(cái)政廳統(tǒng)一監(jiān)制的專用繳費(fèi)憑證。

對(duì)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對(duì)象、高齡老人、職工老年遺屬、殘疾人、計(jì)生兩女結(jié)扎戶和獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等貧困弱勢(shì)群體的個(gè)人繳費(fèi)部分，由同級(jí)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生等部門全額或部分資助，資助資金直接存入同級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。參保人按年度一次性繳清全年參保費(fèi)，于次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇(新生兒應(yīng)在出生三個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理個(gè)人參保繳費(fèi)，從出生當(dāng)日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饋碓粗饕▊€(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)療救助資助、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持、社會(huì)捐贈(zèng)、利息和其他收入，由各級(jí)政府負(fù)責(zé)組織籌集。

門診慢特病分四類45種

普通門診患者：應(yīng)當(dāng)在縣級(jí)醫(yī)院(占10%)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、符合條件的村衛(wèi)生室就診(主要要求在鄉(xiāng)村兩級(jí)，占90%)，按照門診支付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)報(bào)。普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行零起付線，縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例為60%左右，當(dāng)日門診補(bǔ)償封頂額度由各地結(jié)合實(shí)際自行制定。

慢特病門診補(bǔ)償：是指對(duì)門診慢性特殊疾病實(shí)行分病種確定額度、按比例補(bǔ)償、年度累計(jì)的支付方式。城鄉(xiāng)居民門診慢特病分四類45種(Ⅰ類、Ⅱ類由三級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診，Ⅲ類、Ⅳ類由二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確診)，補(bǔ)償不設(shè)起付線，在限額內(nèi)按照患者實(shí)際費(fèi)用的70%補(bǔ)償。

大病保險(xiǎn)和民政救助補(bǔ)助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)

普通疾�。浩胀ḿ膊』颊咦≡貉a(bǔ)償減掉起付線(省、市、縣、鄉(xiāng)級(jí)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為3000元、1000元、500元和150元)后按規(guī)定比例報(bào)銷，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金情況自行制定起付線、報(bào)銷比例。

重大疾病：重大疾病實(shí)行單病種限額付費(fèi)管理，凡符合重大疾病病種的城鄉(xiāng)居民重大疾病參�；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算補(bǔ)償，不設(shè)起付線，嚴(yán)格執(zhí)行病種臨床路徑規(guī)范和醫(yī)保目錄(2017年版)規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病支付限額內(nèi)按其合規(guī)費(fèi)用的75%(精準(zhǔn)扶貧提高5個(gè)百分點(diǎn))由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，并為城鄉(xiāng)居民患者提供包括基本醫(yī)保補(bǔ)償在內(nèi)的大病保險(xiǎn)和民政救助補(bǔ)助等“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。

分級(jí)診療：2017年，我省規(guī)定省市級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)50+n種重大疾病病種、市級(jí)醫(yī)院150+n種、縣級(jí)250+n種、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50+n種分級(jí)診療病種的診治。分級(jí)診療病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)管理，原則上市縣級(jí)按照基準(zhǔn)價(jià)格的70%給予定額補(bǔ)償，鄉(xiāng)級(jí)按基準(zhǔn)價(jià)格的80%給予定額補(bǔ)償(今年普調(diào)5個(gè)點(diǎn)，達(dá)到75%、85%)。對(duì)分級(jí)診療病種實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用達(dá)到或超過基準(zhǔn)價(jià)格的，基本醫(yī)保資金按照基準(zhǔn)價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，參�；颊甙凑栈鶞�(zhǔn)價(jià)格繳納自付部分，差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。對(duì)于實(shí)際費(fèi)用未達(dá)到基準(zhǔn)價(jià)格的，基本醫(yī)保資金按照規(guī)定基準(zhǔn)價(jià)格撥付，參保患者按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用交納自付部分費(fèi)用，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基準(zhǔn)價(jià)格(中西醫(yī)同價(jià))可參考省上的基準(zhǔn)價(jià)格結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際上下浮動(dòng)，最高不得超過基準(zhǔn)價(jià)格的130%，原則上費(fèi)用超出部分由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余留用。規(guī)定凡符合分級(jí)診療病種的參�；颊撸瓌t上不得越級(jí)診療(急危重癥除外)，如越級(jí)就診，醫(yī)保不予報(bào)銷。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每外轉(zhuǎn)一例病人扣減1000元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每外轉(zhuǎn)一例扣減300元進(jìn)行。具體支付標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策依據(jù)當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷流程依次為“基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助”。

跨年度住院：參保人員入、出院年度連參保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在12月25日前出院的醫(yī)療費(fèi)用納入當(dāng)年報(bào)銷;12月25日后出院的醫(yī)療費(fèi)用，納入次年報(bào)銷。

補(bǔ)償后自付合規(guī)費(fèi)用5000元以上進(jìn)入大病再報(bào)銷

對(duì)基本醫(yī)保段在門診和住院費(fèi)用補(bǔ)償后自付部分合規(guī)費(fèi)用在5000元以上(對(duì)符合農(nóng)村建檔立卡貧困人群及城市低保人群起付線降低至3000元)進(jìn)入大病保險(xiǎn)按比例分段遞增報(bào)銷。結(jié)合我省省情，自2017年4月1日起，經(jīng)現(xiàn)行的基本醫(yī)保段、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過3萬元以上的(不含3萬)部分，大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷，且取消原門診慢特病大病保險(xiǎn)年內(nèi)最高報(bào)銷5萬元的限制，門診、住院報(bào)銷額度上不封頂。

此外，還落實(shí)了其他相關(guān)惠民政策。一是進(jìn)一步增強(qiáng)貧困人口的醫(yī)療保障能力，建檔立卡貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用在所有普惠政策基礎(chǔ)上提高5個(gè)點(diǎn)的報(bào)銷比例。二是婦女兩癌(宮頸癌、乳腺癌)患者報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。三是中醫(yī)藥補(bǔ)償。縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫(yī)適宜技術(shù)和縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用地產(chǎn)中藥材所發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，實(shí)行全額報(bào)銷。四是特殊人群補(bǔ)償。農(nóng)村低保一類、二類保障對(duì)象，持有一級(jí)、二級(jí)殘疾證的殘疾人，在鄉(xiāng)享受撫恤定補(bǔ)的各類優(yōu)撫對(duì)象(1-6級(jí)殘疾軍人除外)，兩女結(jié)扎戶，獨(dú)生子女領(lǐng)證戶等六類人員，住院補(bǔ)償實(shí)行零起付線，補(bǔ)償比例在統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。五是9項(xiàng)國家基本醫(yī)療保障康復(fù)項(xiàng)目及新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍。六是加強(qiáng)與民政部門政策的銜接。對(duì)符合民政救助條件的患者在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，由民政部門繼續(xù)為患者提供救助保障。

149家醫(yī)院與國家新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民)信息平臺(tái)聯(lián)通

在全面推進(jìn)新農(nóng)合省內(nèi)異地即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)的同時(shí)，開展跨省就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。2016年11月我省與陜西等六省一市簽訂了新農(nóng)合跨省就醫(yī)費(fèi)用結(jié)報(bào)服務(wù)框架協(xié)議，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)。2017年，已有149家醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國家新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民)信息平臺(tái)聯(lián)通，逐步實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)跨省就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)工作。

門診報(bào)銷流程為：參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生的普通門診費(fèi)用，在就診鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。

參保城鄉(xiāng)居民因45種慢特病發(fā)生的門診費(fèi)用，可憑本人慢病證(卡)及相關(guān)資料在轄區(qū)內(nèi)指定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

住院報(bào)銷流程為：城鄉(xiāng)居民參保人員在戶口所在市域內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑相關(guān)證明出院即時(shí)結(jié)報(bào);因重大疾病在省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，出院可憑身份證、戶口本復(fù)印件、醫(yī)療卡、轉(zhuǎn)診手續(xù)、出院證明等材料即時(shí)結(jié)報(bào)。

符合政策規(guī)定的跨省就醫(yī)患者在省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑有關(guān)證明出院即時(shí)結(jié)報(bào)。