城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療）之一，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。那么2018年廣西城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷比例及范圍政策規(guī)定有哪些？高考升學(xué)網(wǎng)整理了以下相關(guān)內(nèi)容，希望對您有所幫助！

亮點一:參保范圍覆蓋更多人群

將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后,加上職工基本醫(yī)療保險制度,原來的三項醫(yī)療保障制度變?yōu)閮身椫贫�。《辦法》規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍,是除職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的所有城鄉(xiāng)居民,包括在校學(xué)生。

參保范圍全部覆蓋我區(qū)所有人群,基本實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險目標(biāo)。

亮點二:參保繳費政府有補助

城鄉(xiāng)居民每人每年按國家和自治區(qū)規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險費,同時,各級政府對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人實行普惠性補助政策。2016年,我區(qū)城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險人均繳費540元,其中個人繳費120元,各級政府補助420元。2017年,我區(qū)城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險個人繳費150元。

《辦法》第十二條第四款規(guī)定,城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群(包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實計劃生育政策的獨生子女戶等)參保所需個人繳費的部分,由各級政府按規(guī)定給予補助。

亮點三:繳費時間兼顧外出務(wù)工群體

藥

《辦法》第十七條明確“城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險費”。針對許多外出務(wù)工的農(nóng)民群體在春節(jié)前集中返鄉(xiāng)的特殊情況,《辦法》規(guī)定“部分城鄉(xiāng)居民按時繳費有困難的,可以延遲至新年度的2月底,足額繳費后享受新年度的基本醫(yī)療保險待遇”,這方便了這類群體參保繳費。

為防范投機參保、有病才參保情況的發(fā)生,《辦法》第十七條第三款規(guī)定“中斷繳費1年以上續(xù)保的人員,足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后,從第3個月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇”,第四款規(guī)定“城鄉(xiāng)居民逾期繳費的,足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險費后,從次月1日起開始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇”。

亮點四:基金支付范圍有擴大

根據(jù)“種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求,通過整合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和原廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄,增補了藥品目錄。

原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目比新農(nóng)合多且寬。按照“目錄就寬不就窄”的原則,《辦法》第二十二條規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍按照《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》統(tǒng)一執(zhí)行,超出目錄范圍不予支付。

整合后的門診特殊慢性病種類,也比以往兩種制度有所增加。

亮點五:醫(yī)藥費報銷比例差異體現(xiàn)分級診療制度

除了定點醫(yī)療制度,為引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)住院治療,降低醫(yī)療成本,還劃分了在不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷的比例。

門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費在一級及以下等級的定點醫(yī)療機構(gòu)報銷,基金支付85%,個人負擔(dān)15%;在二級、市三級和自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療報銷比例分別為70%、55%、50%。住院治療基本醫(yī)療保險醫(yī)療費在一級及以下等級的定點醫(yī)療機構(gòu)報銷,基金支付90%,個人負擔(dān)10%;在二級、市三級和自治區(qū)三級定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療報銷比例分別為75%、60%、55%。

亮點六:家庭病床管理進一步規(guī)范

針對目前各地建立家庭病床政策不統(tǒng)一的情況,這次整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度,統(tǒng)一制定了家庭病床管理制度,為地方操作提供依據(jù);也意味著所有城鄉(xiāng)居民,符合條件按規(guī)定建立家庭病床的參保人員,在家中治病也可以享受醫(yī)保待遇。《辦法》第二十七條規(guī)定“一次建床周期不超過90天,一個參保年度內(nèi),原則上最多建床3次,每一結(jié)算年度累計不超過180天”。

亮點七:生育醫(yī)療待遇將比原來大幅度提高

《辦法》第二十九條明確“參保人員符合國家、自治區(qū)計劃生育政策規(guī)定,在門診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費按門診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付;在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費按住院規(guī)定比例報銷”,相比以往生育醫(yī)療待遇實行定額報銷額度將有大幅提高。

亮點八:意外傷害醫(yī)療費可由基本醫(yī)療保險基金先行支付

對于意外傷害醫(yī)療費用,《辦法》第三十條明確“在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的,年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治療的,按住院規(guī)定比例支付”。“參保人員意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費,依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險基金先行支付�！�

亮點九:急診留觀報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行

為了解決部分參保人員因病在門診搶救產(chǎn)生高額醫(yī)療費增加個人負擔(dān)問題,《辦法》第二十六條明確規(guī)定“參保人員因病在三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用,每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除;其余符合規(guī)定的醫(yī)療費用,報銷比例按住院規(guī)定執(zhí)行�！�

亮點十:統(tǒng)籌基金最高支付限額為城鎮(zhèn)居民人均收入的6倍

按照“待遇按就高不就低”的原則,《辦法》第二十七條第六款規(guī)定“參保人員在參保年度內(nèi),基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍”。按2015年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26416元,農(nóng)民人均純收入9467元計算,城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額,比原來新農(nóng)合最高支付限額為農(nóng)民人均純收入6倍高出許多。

2018年廣西醫(yī)保相關(guān)消息

2017年12月20日，自治區(qū)物價局、自治區(qū)衛(wèi)計委、自治區(qū)人力資源和社會保障廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于進一步推進我區(qū)按病種收付費工作的通知》(以下簡稱《通知》)，分泌性中耳炎和老年性白內(nèi)障等127個病種實施按病種收費，按病種收費標(biāo)準(zhǔn)實行最高限價管理，《通知》試行兩年。

一直以來，廣西醫(yī)保基金支付醫(yī)療主要“按項目付費”，就是每個醫(yī)療項目都定個價，參保人員在住院發(fā)生醫(yī)療費用時，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的按比例報銷，不符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由個人全額承擔(dān);城鎮(zhèn)職工參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)住院費用基本醫(yī)療保險實際報銷為68%左右，城鄉(xiāng)居民參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)住院費用基本醫(yī)療保險實際報銷為50%左右。

《通知》推行的按病種付費與之前的付費方式不同，是把整個住院治療的過程，按照國家規(guī)范的治療路徑整體“打包”付費。價格確定由自治區(qū)物價局牽頭，衛(wèi)生計生、人力資源和社會保障部門共同參與，通過到各地各級醫(yī)院取樣、集中比對、聯(lián)合議價等環(huán)節(jié)，確保定價合理�！按虬�”的看病價格更優(yōu)惠，醫(yī)院用藥的范圍更靈活，整體上會減少由參保住院患者個人承擔(dān)的看病費用。

按病種收費標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費用。除輸血費用(含血液費用)、患者出院帶藥、患者住院病房的床位費超過普通床位費標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨進行收費外，醫(yī)院不得另收其他費用。此次實施按病種收付費的病種共127個，包括甲狀腺腫瘤、慢性扁桃體炎、唇裂、老年性白內(nèi)障等病種，主要在廣西二、三級公立醫(yī)療機構(gòu)實施，凡主診斷、主操作符合實行按病種收費的患者均納入按病種收費范圍。

實施按病種付費的病種，在三級公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算的分為兩種情況：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%;在二級公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付結(jié)算，報銷比例較三級公立醫(yī)療機構(gòu)提高5%。

《通知》指出，患者確診入院，簽署按病種付費診療協(xié)議書后，按病種標(biāo)準(zhǔn)一次性支付所定費用，由公立醫(yī)療機構(gòu)包干使用。住院期間各項診療費用如超出部分由公立醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。參加基本醫(yī)療保險患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)患者(或家屬)同意，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后退出臨床途徑，診療費用另行計算。