如今廣東很多人都在繳納社保和醫(yī)保，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)和社保，相信很多人到現(xiàn)在還分不清楚。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國(guó)社會(huì)保障的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是可以讓廣大農(nóng)民享受到農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)惠政策。然而社保是城鎮(zhèn)職工或者說(shuō)是城鎮(zhèn)戶口的自由職業(yè)者參加的。那么廣東農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍是什么呢？廣東農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例和流程是怎么樣的？小編整理了關(guān)于廣東農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)，可供參考！

關(guān)于印發(fā)《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知粵衛(wèi)辦〔2008〕101號(hào)
各市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局：

為擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益面，規(guī)范特殊門診補(bǔ)償報(bào)銷工作，現(xiàn)將《廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廣東省衛(wèi)生廳辦公室
二○○八年十二月二十三日
廣東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償報(bào)銷工作指導(dǎo)意見(jiàn)
為了進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）制度，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制，擴(kuò)大新農(nóng)合的受益面，滿足參合人員特殊慢性病門診治療的需求，規(guī)范補(bǔ)償范圍和工作程序，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從2009年起，統(tǒng)一將特殊種類慢性病門診（以下簡(jiǎn)稱特殊病種門診）大額費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷范圍�，F(xiàn)就特殊病種門診補(bǔ)償工作提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)。
一、基本原則
新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對(duì)特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種
（一）高血壓�。↖I期）；（二）冠心病；（三）慢性心功能不全I(xiàn)I級(jí)以上；（四）肝硬化（失代償期）；（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動(dòng)期）；（六）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾�。唬ㄆ撸┞�性腎功能不全（尿毒癥期）；（八）器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）；（九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（十）糖尿病；（十一）惡性腫瘤；（十二）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十三）再生障礙性貧血；（十四）血友病；（十五）中風(fēng)后遺癥；（十六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十七）精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
（一）參合人員居住縣（市、區(qū)）范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級(jí)市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（三）省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)治療；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）補(bǔ)償比例及限額。
1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。
2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。
計(jì)算公式：（特殊病種門診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線）×補(bǔ)償比例＝應(yīng)補(bǔ)償金額
參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計(jì)算。
3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元；參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診治療的，住院費(fèi)用補(bǔ)償和門診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。
在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。
（二）特殊病種的用藥和診治范圍。
新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（不能超出一個(gè)月）。
五、參合人員特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)
（一）申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臈l件。
凡患有新農(nóng)合規(guī)定特殊病種的參合人員，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，病史超過(guò)2個(gè)月以上，年度累計(jì)治療費(fèi)用超過(guò)1000元以上的，可提出特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)。
（二）申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)臅r(shí)間和地點(diǎn)。
特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)通常每年辦理一次，費(fèi)用較大的，可以每季度辦理一次，申請(qǐng)時(shí)間由參合人員選擇。參合農(nóng)民特殊病種門診費(fèi)用及其憑證在當(dāng)年內(nèi)報(bào)銷有效，不跨年度辦理，特殊情況，可順延一個(gè)月。
申請(qǐng)人年內(nèi)在本縣同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，經(jīng)審定具備特殊病種補(bǔ)償資格的，可以直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，辦理補(bǔ)償；在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，或在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，到鎮(zhèn)或縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審核認(rèn)定后，辦理補(bǔ)償。申請(qǐng)?zhí)厥忾T診補(bǔ)償須填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》。
（三）申請(qǐng)人需提交的資料。
辦理特殊病種門診補(bǔ)償需提交的資料包括：
1.《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》；
2.門診收費(fèi)票據(jù)；
3.相關(guān)病種診斷證明、門診費(fèi)用清單、檢查報(bào)告單、病歷資料；
4.個(gè)人資料，包括：合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿。
六、特殊病種門診補(bǔ)償?shù)膶徍苏J(rèn)定
縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)進(jìn)行資格鑒定。受理申請(qǐng)的鎮(zhèn)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)先審核申請(qǐng)人是否具備新農(nóng)合特殊病種門診補(bǔ)償資格，對(duì)未經(jīng)縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)鑒定確認(rèn)的，應(yīng)提交縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，在未鑒定確認(rèn)之前，不得辦理補(bǔ)償報(bào)銷。
縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種鑒定小組，定期對(duì)個(gè)人申報(bào)的資料進(jìn)行審核，對(duì)慢性病患者進(jìn)行分類鑒定和確認(rèn)，并根據(jù)鑒定結(jié)果予以公示，無(wú)異議后，建立個(gè)人檔案。
鑒定小組可由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)人員組成，也可委托縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理鑒定。受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立新農(nóng)合特殊病種診斷專家小組，并指定專人辦理申請(qǐng)手續(xù)。出具診斷鑒定證明應(yīng)由兩名中級(jí)以上職稱臨床醫(yī)師在申請(qǐng)表上同時(shí)簽名確認(rèn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，并加蓋公章。
對(duì)于通過(guò)鑒定，確定為特殊病種門診的患者，其治療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍，由受理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按有關(guān)程序辦理補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于未能通過(guò)鑒定的，由鑒定小組在申請(qǐng)人《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診補(bǔ)償申請(qǐng)表》上注明原因，由縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人，或通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還申請(qǐng)人。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、門診病歷、個(gè)人資料（合作醫(yī)療證或參合收費(fèi)票據(jù)、身份證或戶口簿）為當(dāng)事人辦理特殊病種門診補(bǔ)償，并將特殊病種門診補(bǔ)償資格認(rèn)定書復(fù)印件、門診收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單、個(gè)人資料復(fù)印件作為報(bào)銷原始憑證入帳。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊病種補(bǔ)償要單獨(dú)進(jìn)行造冊(cè)登記。
對(duì)實(shí)行即時(shí)補(bǔ)償?shù)亩�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門與其簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中，要對(duì)特殊門診補(bǔ)償作具體規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)行為，由縣衛(wèi)生行政主管部門按相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。
特殊病種門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算與住院費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算方式相同。
各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診補(bǔ)償工作的管理，強(qiáng)化制度落實(shí)，嚴(yán)格審核參合病人資格和相關(guān)資料。參合人員如有造假行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有責(zé)任追回已支付的費(fèi)用。
各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理部門應(yīng)根據(jù)本意見(jiàn)制定具體實(shí)施細(xì)則，省衛(wèi)生廳將會(huì)根據(jù)實(shí)施情況適當(dāng)調(diào)整有關(guān)規(guī)定和內(nèi)容。