滿洲里市政府辦公廳關(guān)于調(diào)整滿洲里市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)的意見

為不斷完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，提高參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，結(jié)合自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金審計(jì)檢查指導(dǎo)性意見及我市縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的相關(guān)要求，綜合考慮我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際情況，對(duì)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分政策及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整事項(xiàng)如下：

一、將職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額由35萬(wàn)元提高至40萬(wàn)元。具體支付方法為：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付8萬(wàn)元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付4萬(wàn)元后，進(jìn)入商業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付18萬(wàn)元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再行支付10萬(wàn)元，形成職工醫(yī)療保險(xiǎn)+大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)+商業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)+大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，年度最高實(shí)額支付40萬(wàn)元的支付體系。

二、參保人員患病住、轉(zhuǎn)院就醫(yī)符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍的當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上分段計(jì)算累加支付，報(bào)銷比例為：0元?1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）部分，在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付82%和87%；1萬(wàn)元?2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元），在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付87%和92%；2萬(wàn)元?4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元），在職和退休人員統(tǒng)籌基金分別支付92%和97%；4萬(wàn)元以上，在職和退休人員統(tǒng)籌基金支付97%。實(shí)額支付8萬(wàn)元封頂。

三、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例由80%調(diào)整至90%。

四、尿毒癥透析患者門診報(bào)銷比例由80%提高到90%。

五、冠心病支架和冠脈搭橋納入慢性病管理范疇，年度支付限額為3000元，按60%的比例報(bào)銷。

六、參保職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限我市外轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診治,如特殊情況需轉(zhuǎn)其他公立醫(yī)院診治的或需兩家以上公立醫(yī)院診治的，經(jīng)市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)局審批后方可就醫(yī)；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院門診醫(yī)療費(fèi)用，普通疾病按60%報(bào)銷；重大疾病（白血病、器官移植、各種癌癥放化療）醫(yī)療費(fèi)用按80%報(bào)銷；健康體檢費(fèi)用不予報(bào)銷。

七、根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)發(fā)展和改革委員會(huì)關(guān)于延續(xù)執(zhí)行內(nèi)蒙古自治區(qū)部分新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的復(fù)函》（內(nèi)發(fā)改費(fèi)函〔2014〕243號(hào)），職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)本地住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由20元/天調(diào)整為30元/天，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由30元/天調(diào)整為40元/天。

八、調(diào)整住院起付線標(biāo)準(zhǔn)：本地住院：二級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為800元；一級(jí)醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由400元調(diào)整為700元。外轉(zhuǎn)住院：內(nèi)蒙古地區(qū)住院起付標(biāo)準(zhǔn)由700元調(diào)整為1200元，黑龍江、北京地區(qū)由900元調(diào)整為2000元。

九、深化付費(fèi)方式改革，完善結(jié)算辦法。將付費(fèi)總額控制與單病種付費(fèi)等結(jié)算辦法結(jié)合起來(lái)。

十、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)后的續(xù)費(fèi)辦法調(diào)整為：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)斷檔二年以內(nèi)必須補(bǔ)繳，斷檔期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。如補(bǔ)繳按斷檔當(dāng)年的繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并劃撥個(gè)人賬戶。斷檔二年以上的，視同重新參保，產(chǎn)生待遇審核期。

十一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移辦法調(diào)整為: 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為居民醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)停保手續(xù)，清算個(gè)人賬戶后方可參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人賬戶外，之前繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不予返還。自參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)之日起，產(chǎn)生待遇審核期封鎖，待遇審核期過(guò)后享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，轉(zhuǎn)移的間隔期必須為1年以上。

十二、以上政策調(diào)整自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。