湖北省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方向已定，新農(nóng)合劃歸人社部門管理，爭(zhēng)取明年統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。

　　17日獲悉，湖北省關(guān)于整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有大致方案：將此前由衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能與人社部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔(dān);爭(zhēng)取明年起，執(zhí)行全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　17日，湖北省整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱“整合小組”)召開第一次會(huì)議，研究、討論并完善《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》(下簡(jiǎn)稱《整合方案》)，并明確省政府各相關(guān)職能部門責(zé)任分工。

　　此前，按照國(guó)家要求，湖北省今年3月初召開了全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第九次會(huì)議，原則上通過湖北省《整合方案》，提出了“七統(tǒng)一”工作原則，即統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理。

　　按計(jì)劃，今年上半年湖北省要完成機(jī)構(gòu)整合，下半年開始實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策擬訂、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)設(shè)計(jì)、醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)對(duì)接和醫(yī)保基金審計(jì)、整改等工作，爭(zhēng)取明年開始執(zhí)行。

　　會(huì)議要求，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合要“蹄疾而步穩(wěn)”。整合不是兩項(xiàng)制度的簡(jiǎn)單疊加，而是有機(jī)融合，要在體制機(jī)制的創(chuàng)新、政策措施的銜接、經(jīng)辦流程的再造和服務(wù)能力上有新的提升。要通過整合，建立更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和提升人民群眾獲得感。要實(shí)現(xiàn)1+1>2的改革效應(yīng)。

　　拓展閱讀

　　城鄉(xiāng)醫(yī)保整合解好這些題

　　如何保障衛(wèi)生服務(wù)公平

　　防止農(nóng)民逆向補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療保險(xiǎn)是否導(dǎo)致逆向再分配，取決于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體設(shè)計(jì)，涉及籌資、負(fù)擔(dān)、服務(wù)可及性和服務(wù)利用率等多個(gè)方面。在廣東省某市和江蘇省某市這兩個(gè)政府給予醫(yī)療保險(xiǎn)制度大量財(cái)政補(bǔ)貼的富裕城市，新農(nóng)合和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合沒有出現(xiàn)逆向再分配問題。而在重慶、成都等城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平性已經(jīng)顯現(xiàn)出來。由于城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，合并二者容易出現(xiàn)農(nóng)村居民補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象。

　　城鄉(xiāng)差異導(dǎo)致公平利用醫(yī)療服務(wù)難以實(shí)現(xiàn)。即使城鄉(xiāng)居民待遇完全一樣，也不意味著城鄉(xiāng)居民能夠公平享有同質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，因?yàn)槌青l(xiāng)差異不會(huì)因?yàn)橹贫日�合而一夜消失。城鄉(xiāng)差異表現(xiàn)為三個(gè)方面：第一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求差異。城鄉(xiāng)居民兩周患病率、兩周就診率、住院率等指標(biāo)明顯不同，說明城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)需求有顯著差異。第二，城鄉(xiāng)居民收入差異。由于自付比例還比較高，城鎮(zhèn)居民收入較高，決定了城鎮(zhèn)居民將更多地使用醫(yī)�；�金。誰的購(gòu)買力更強(qiáng)，誰就能從制度中更多地受益。第三，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相同的，但由于地理?xiàng)l件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不同的，即農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量是不同的，醫(yī)療費(fèi)用也有較大差異。

　　統(tǒng)籌層次越高越好嗎

　　我國(guó)新農(nóng)合以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，城鎮(zhèn)醫(yī)保普遍達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌，6省(區(qū)、市)實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌。但是不是統(tǒng)籌層次越高越好?日本有1.26億人口，卻有3500多個(gè)保險(xiǎn)提供者，制度是“碎片化”的，而日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系績(jī)效卻非常高，處于全球前列。統(tǒng)籌層次高并不代表保險(xiǎn)制度的優(yōu)越。在提高統(tǒng)籌層次的同時(shí)，要建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制(調(diào)劑金)以平衡基金池之間的風(fēng)險(xiǎn)差異。如果沒有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，只是簡(jiǎn)單統(tǒng)籌，基金會(huì)從貧困地區(qū)往富裕地區(qū)流動(dòng);對(duì)于每一個(gè)基金風(fēng)險(xiǎn)池，參保人群疾病風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，在籌資水平相當(dāng)?shù)那闆r下，用同樣的考核指標(biāo)去考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不是一個(gè)特別合理的機(jī)制。

　　在提高統(tǒng)籌層次過程中，還要防范不同層級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，需要明確各層級(jí)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系。假設(shè)簡(jiǎn)單地把統(tǒng)籌層次從縣級(jí)提高到市級(jí)、省級(jí)，縣一級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能就沒有特別強(qiáng)的動(dòng)力去控制醫(yī)院費(fèi)用了，這樣基金的風(fēng)險(xiǎn)就變大了。

　　“家庭聯(lián)�！笔欠裼斜匾�

　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，沒有解決的問題之一是家庭聯(lián)保。建有醫(yī)療保障制度的國(guó)家中，絕大多數(shù)以家庭為單位參保，同一家庭的成員享受同等(或略低)的保障水平，只有少部分發(fā)展中國(guó)家為實(shí)現(xiàn)全民覆蓋才為非(正規(guī))就業(yè)人員單獨(dú)建制。那么，為何絕大多數(shù)國(guó)家實(shí)行的是家庭聯(lián)保?

　　醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的沖擊對(duì)象是家庭而非個(gè)人。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)并非僅對(duì)個(gè)人產(chǎn)生沖擊，而是對(duì)患者整個(gè)家庭產(chǎn)生沖擊。只要家庭中有一個(gè)成員沒有醫(yī)療保險(xiǎn)或者醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平較低，整個(gè)家庭就難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而抑制整個(gè)家庭的消費(fèi)意愿。

　　家庭成員間的醫(yī)療待遇差距引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。家庭成員面臨同樣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，如果家庭中不同成員的醫(yī)療保障水平差距過大，會(huì)誘導(dǎo)低保障水平的家庭成員假借高保障水平的家庭成員之名享受高的醫(yī)療保障水平，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)自愿參保的運(yùn)行效率低于強(qiáng)制參保。由于收入不透明、非(正規(guī))就業(yè)人員眾多以及管理能力不足等原因，中國(guó)、泰國(guó)和墨西哥均沒有選擇強(qiáng)制非(正規(guī))就業(yè)人員參保，而是選擇了提高福利補(bǔ)貼、改善服務(wù)質(zhì)量和加大宣傳，來鼓勵(lì)居民自愿參保。自愿參保必然產(chǎn)生逆向選擇。墨西哥即是如此，被撫養(yǎng)人口多的家庭投保比例更高，近期有過醫(yī)療檢查、有較高自費(fèi)支出的人更愿意參保，降低了制度的信任度和持續(xù)性。

　　誰來管如何管

　　此次《意見》沒有明確管理體制，不少人認(rèn)為是“最大的遺憾”。筆者倒是以為，重大問題、復(fù)雜問題的決策還是審慎為佳，不宜冒進(jìn)。

　　醫(yī)保管理體制爭(zhēng)論的核心在于醫(yī)保和醫(yī)療的管理是否統(tǒng)一。醫(yī)保應(yīng)由一個(gè)部門統(tǒng)一管理，已是共識(shí)，焦點(diǎn)問題是由衛(wèi)生計(jì)生部門還是人社部門來管理。之所以形成爭(zhēng)論，主要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)屬于醫(yī)藥衛(wèi)生體系，又屬于社會(huì)保障體系，醫(yī)保是二者的交集，哪個(gè)部委管理都有道理。再者，國(guó)際上也沒有統(tǒng)一的管理模式，不同的管理模式各有利弊。選擇哪種模式，主要是由這個(gè)國(guó)家的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度和傳統(tǒng)來決定，同時(shí)也與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、國(guó)家財(cái)政實(shí)力以及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的狀況有密切聯(lián)系。

　　那么，我們爭(zhēng)論的核心問題究竟是什么呢?形式上，是實(shí)現(xiàn)“大社保”或“大衛(wèi)生”;而實(shí)質(zhì)上，是政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的管理，是統(tǒng)一還是分離。因?yàn)闊o論誰來管理，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理都是相對(duì)獨(dú)立。在人社部門，除了就業(yè)人群在籌資上的關(guān)聯(lián)，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)并無任何交集。司局設(shè)置也是決然分開，并非所謂“統(tǒng)一了管理體制，節(jié)省了管理資源”。在衛(wèi)生計(jì)生部門，新農(nóng)合的管理也是完全獨(dú)立，亦非“醫(yī)療和醫(yī)�；鞛橐徽劇薄Ｆ鋵�(shí)，由人社部門或是衛(wèi)生計(jì)生部門管理，不同的是在于更加側(cè)重醫(yī)療保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)屬性”，還是“健康屬性”。無論何種設(shè)置，我們的醫(yī)保管理和經(jīng)辦主體都是屬于政府機(jī)構(gòu)，而國(guó)外社會(huì)醫(yī)保體制國(guó)家的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由傳統(tǒng)疾病基金、非營(yíng)利性或營(yíng)利性保險(xiǎn)公司多種形式組成，難有可比性。從這個(gè)意義上講，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的借鑒作用極其有限。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)的管理不只是基金的管理，還包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，且重點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。與其他保險(xiǎn)市場(chǎng)不同，在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)公司除了保證在風(fēng)險(xiǎn)損失發(fā)生后根據(jù)合同向被保險(xiǎn)人提供賠償以外，還直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。由于醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，醫(yī)生和患者之間信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)生可以誘導(dǎo)需求，所以必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量的管理，方能實(shí)現(xiàn)基金的合理使用。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展，保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)的提供出現(xiàn)整合趨勢(shì)。如最有代表性的“健康維持組織”，就既是一個(gè)保險(xiǎn)公司，又是一個(gè)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織(常常是醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò))。在這一形式下，醫(yī)生有雙重的“忠誠(chéng)性”：對(duì)保險(xiǎn)公司和對(duì)患者都是忠誠(chéng)的代理人，因?yàn)檫@樣最符合醫(yī)生自身的利益。

　　在基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋的情況下，醫(yī)保的目標(biāo)已經(jīng)不再局限于為部分人群提供疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)，而是讓全體國(guó)民在制度覆蓋下公平地享有基本醫(yī)療服務(wù)。國(guó)際上實(shí)行全民醫(yī)保體制的國(guó)家，DRGs(按疾病診斷相關(guān)組分類付費(fèi))等支付方式不僅成為醫(yī)療費(fèi)用控制和質(zhì)量控制的手段，更是成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的重要工具。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、費(fèi)用的均衡調(diào)控，對(duì)全社會(huì)醫(yī)療資源的配置將起到?jīng)Q定性的作用。也就是說，醫(yī)療保險(xiǎn)的激勵(lì)機(jī)制會(huì)直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)逐漸成為醫(yī)療行業(yè)管理的重要手段。而反過來醫(yī)療的發(fā)展也會(huì)影響醫(yī)�；�金的效率，倘若醫(yī)療服務(wù)的供給能力滯后于醫(yī)保的發(fā)展，則醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投入事實(shí)上會(huì)形成類似通脹的結(jié)果??社會(huì)付了更多的費(fèi)用卻不能購(gòu)買到與其對(duì)應(yīng)品質(zhì)的服務(wù)。因此，只有醫(yī)保和醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展，公眾才能真正享受到改革帶來的實(shí)惠。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇可以更加開放。醫(yī)保管理問題有宏觀、微觀兩個(gè)層面：宏觀的問題是誰來主管，微觀的問題是誰來經(jīng)辦。微觀層面，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式選擇是核心。從委托代理關(guān)系來看，無論哪個(gè)部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上都是政府部門的派出機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受政府和需方的雙重委托，一方面代表政府行使管理職能，一方面代表需方利益與供方博弈。在供方、需方、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和政府“三方四角”關(guān)系中，盡管保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于主導(dǎo)地位，但供方則處于絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位。政府和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的目的都是為了減少信息不對(duì)稱，矯正市場(chǎng)失靈。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行能力，決定了醫(yī)保制度的效率。事實(shí)上，當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理水平和能力都亟待提高，以適應(yīng)醫(yī)保制度的不斷“升級(jí)”。

　　面臨單一保險(xiǎn)人還是多元保險(xiǎn)人體制的選擇。二者的區(qū)別在于，最終的保險(xiǎn)體系是由一個(gè)統(tǒng)一的保險(xiǎn)制度來統(tǒng)籌所有的參保人基金，還是由多個(gè)保險(xiǎn)人來相互競(jìng)爭(zhēng)。兩種制度各有利弊，單一保險(xiǎn)人的優(yōu)點(diǎn)是待遇和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，能夠?qū)崿F(xiàn)人人公平享有待遇;具備市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判購(gòu)買能力更強(qiáng);一般來說管理成本更低。但單一保險(xiǎn)人模式的缺點(diǎn)也很明顯，比如效率低下，服務(wù)質(zhì)量不足等。多元保險(xiǎn)人的優(yōu)點(diǎn)是公民有更多的選擇權(quán)，保險(xiǎn)人之間存在競(jìng)爭(zhēng)，服務(wù)質(zhì)量高;缺點(diǎn)是購(gòu)買談判能力較弱，需要引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制。

　　而我國(guó)目前的保險(xiǎn)經(jīng)辦主體處于一個(gè)多元化、但是非競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度推出，以及《意見》中提出“以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)”，預(yù)示著我們會(huì)走向多元競(jìng)爭(zhēng)性的體制嗎?此問題值得探討。