渭南市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）

第一章　總則

第一條　為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）和《陜西省發(fā)展改革委等六部門印發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案的通知》（陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

第二條本辦法所稱城鄉(xiāng)居民大病保險，是指全市城鄉(xiāng)參保（合）居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，再由商業(yè)保險機構(gòu)對合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準以上的個人自付部分給予一定補償?shù)闹贫取?/p>

第三條本辦法所稱合規(guī)醫(yī)療費用，指除規(guī)定不予支付的事項外，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌。

第二章　對象和范圍

第五條　凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并全額繳費的人員及城鎮(zhèn)新出生人口（農(nóng)村新出生人口出生當(dāng)年隨參合母親享受基本醫(yī)保及大病保險，自第二年起按規(guī)定繳納醫(yī)保費用），均納入城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民大病保險補償按照自然年度統(tǒng)計，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）居民（以出院日期為準）享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險補償政策。

第六條城鄉(xiāng)“低保戶”、城鄉(xiāng)特困人員和其它困難群眾，在基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，再按相關(guān)政策規(guī)定享受醫(yī)療救助。

第七條不予支付的事項

1.零售藥店購藥和門診（含門診慢性病等)、急診門診；

2.未經(jīng)醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合部門批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的醫(yī)療費用（急診住院除外）；

3.應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；

4.使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年）》范圍的藥品；

5.各類器官、組織移植的器官源和組織源；

6.超過國家、省、市物價部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險價格收費標(biāo)準；

7.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；

8.對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救（國家、省、市另有規(guī)定的除外）；

9.出國或赴港、澳、臺期間所發(fā)生的醫(yī)療費用；

10.渭南市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。

第三章　保障水平

第八條全市城鄉(xiāng)參保（合）居民大病保險起付標(biāo)準為：一個自然年度內(nèi)，在市域內(nèi)就診，新農(nóng)合參合人員個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過0.8萬元、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1.2萬元；在市域外就診，城鄉(xiāng)參保（合）人員個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過2.4萬元。一個結(jié)算年度內(nèi)患者多次住院的，累計補償時只按最高起付標(biāo)準核扣一次。

超過起付標(biāo)準的個人自付合規(guī)費用部分,分段按比例進行補償。在市域內(nèi)就診的，自付0.8萬/1.2萬（不含）-5萬（含）部分按50%予以補償；自付5萬元（不含）-10萬元（含）部分按60%予以補償；自付10萬元（不含）以上部分按70%予以補償。在市域外就診的，自付2.4萬（不含）-5萬（含）部分按50%予以補償；自付5萬元（不含）-10萬元（含）部分按55%予以補償；自付10萬元（不含）以上部分按60%予以補償。一個自然年度內(nèi)，大病保險的最高支付限額為30萬元。

第九條一個自然年度內(nèi)，分別在市域內(nèi)、市域外醫(yī)療機構(gòu)住院的參保（合）患者，累計補償時分別按市域內(nèi)、市域外起付標(biāo)準和補償比例計算；既在市域內(nèi)又在市域外醫(yī)療機構(gòu)住院的參保（合）患者，累計補償時按照市域外醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準和補償比例計算。

第十條大病保險補償起付標(biāo)準和分段補償比例、補償封頂線等根據(jù)年度籌資標(biāo)準進行動態(tài)調(diào)整,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

第四章　承辦方式

第十一條自愿承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)向市醫(yī)改辦提交申請，市醫(yī)改辦組織相關(guān)部門考察、市城鄉(xiāng)居民大病保險專家咨詢委員會評審后確定承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點。確定的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，具備承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險的能力。

第十二條由市發(fā)改委、市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同，合同期限暫定為2年。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)，不得與其他商業(yè)保險機構(gòu)實行共�；蜣D(zhuǎn)保、委托其他保險機構(gòu)經(jīng)營承辦。

第五章　報銷程序

第十三條商業(yè)保險機構(gòu)要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的銜接，設(shè)立合署辦公窗口，提供“一站式”服務(wù)，大病醫(yī)療費用實行直通車報銷，確保群眾方便�；颊叱鲈簳r，醫(yī)療機構(gòu)先按基本醫(yī)療費用報銷標(biāo)準進行結(jié)算，剩余部分符合大病保險補償規(guī)定的，按照大病保險補償比例進行結(jié)算，患者只需交納個人應(yīng)付部分。商業(yè)保險機構(gòu)于次月10個工作日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)。

第十四條城鄉(xiāng)參保（合）居民單次住院未達到大病保險報銷標(biāo)準，但年內(nèi)住院累計自付費用達到大病保險起付標(biāo)準以上的，由參保（合）居民于結(jié)算年度次年3月底前將住院費用結(jié)算單等資料報商業(yè)保險機構(gòu)審核，在資料齊全的情況下，10個工作日內(nèi)予以結(jié)算。

第十五條在市域外符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保（合）居民，基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)先按基本醫(yī)療保險報銷標(biāo)準進行結(jié)算。剩余自付部分符合大病保險補償規(guī)定的，由參保（合）居民于結(jié)算年度次年3月底前將住院費用結(jié)算單等資料報商業(yè)保險機構(gòu)審核，在資料齊全的情況下，10個工作日內(nèi)予以結(jié)算。

第十六條一個自然年度內(nèi)，住院累計自付費用達到大病保險起付標(biāo)準以上或在市域外符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的城鄉(xiāng)參保（合）居民報銷時，需提供以下資料：

1．被保險人身份證、醫(yī)�？ǎê席熥C）、銀行卡復(fù)印件；

2．住院病歷首頁、出院記錄、醫(yī)療費用明細單復(fù)印件；

3．醫(yī)保結(jié)算單；

4．未成年人需提供監(jiān)護關(guān)系證明（戶口本或出生證）及監(jiān)護人身份證明復(fù)印件。

第六章　資金的籌集與管理

第十七條城鄉(xiāng)居民大病保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中劃撥一定比例（或額度）解決。

第十八條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準為每人每年25元，以后將根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素,逐步提高大病保險的籌資標(biāo)準。

第十九條市級財政專戶從年度城鄉(xiāng)居民大病保險籌資中提取資金總額的10%作為風(fēng)險準備金，用于彌補客觀因素造成的保費超支。風(fēng)險準備金按規(guī)定使用后，應(yīng)在下一籌資年度及時補充，但累計總額不超過當(dāng)年大病保險籌資總額的10%。

第二十條城鄉(xiāng)居民大病保險資金由財政部門負責(zé)籌集，納入城鄉(xiāng)居民大病保險市級財政專戶管理。需從新農(nóng)合資金中籌集部分，由各縣（市、區(qū)）財政部門于當(dāng)年2月底前上解市級財政專戶；需從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金中籌集部分，由市級財政部門直接劃撥資金。市級財政專戶每年一季度向承辦機構(gòu)預(yù)撥50%的年度保費，年內(nèi)按進度撥付30%，剩余部分（包括成本和利潤）于年度結(jié)算考核后撥付。

第七章　商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營管理

第二十一條商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的資金設(shè)立獨立賬戶，實行專戶管理、單獨核算，賬戶利息執(zhí)行國家優(yōu)惠利率政策，確保資金安全與保值增值，保證償付能力。城鄉(xiāng)居民大病保險資金的利息定期轉(zhuǎn)入財政專戶，結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度籌資額度內(nèi)。商業(yè)保險機構(gòu)不得無故將當(dāng)年需報銷費用延至下年報銷，否則將從其盈利中扣減。對拒報的城鄉(xiāng)居民大病保險案例，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)向市發(fā)改委（醫(yī)改辦）、市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局說明理由，接受監(jiān)督。

第二十二條商業(yè)保險機構(gòu)要建立向醫(yī)院預(yù)撥周轉(zhuǎn)金制度，減輕醫(yī)院墊費壓力。建立城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)，具備信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析、監(jiān)督預(yù)警等功能。

第二十三條商業(yè)保險機構(gòu)的成本和利潤遵循“保本微利”的原則。在國家規(guī)定的范圍內(nèi)，其盈利率（含成本）和虧損率不超過年度保費總額的3%。對于超過約定盈利率的結(jié)余，返還至下一年度籌資額度內(nèi)。對于超過約定虧損率的虧損，由市發(fā)改委（醫(yī)改辦）組織市城鄉(xiāng)居民大病保險專家咨詢委員會和市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局等部門對虧損原因進行審議，確因客觀因素造成的，經(jīng)市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組批準，從風(fēng)險準備金中予以支付；因商業(yè)保險機構(gòu)自身管理不到位造成的，則由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)；既有客觀因素，又有商業(yè)保險機構(gòu)管理原因的，則由雙方按商定的分攤比例各自承擔(dān)。

第八章　監(jiān)督管理

第二十四條在市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的推進指導(dǎo)和綜合協(xié)調(diào)。市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組成立由醫(yī)保、醫(yī)療、財務(wù)、法律等相關(guān)人員組成的城鄉(xiāng)居民大病保險專家咨詢委員會，對城鄉(xiāng)居民大病保險制度的政策制訂、實施路徑、資金運行和監(jiān)督管理等進行決策咨詢、政策研討、跟蹤分析和監(jiān)測評價。

第二十五條加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。市發(fā)改委（醫(yī)改辦）會同市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局建立以保障水平和參保（合）人滿意度的考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對商業(yè)保險機構(gòu)運行效率、服務(wù)質(zhì)量、風(fēng)險管理、醫(yī)療服務(wù)、費用監(jiān)控、政策宣傳等情況進行考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護參保人信息安全和權(quán)益，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時處理。市衛(wèi)計局、市人社局、市財政局、市審計局等部門要分工協(xié)作，各負其責(zé)，做好相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病保險工作平穩(wěn)運行。

第二十六條做好日常業(yè)務(wù)的審核。商業(yè)保險機構(gòu)要積極與市發(fā)改委（醫(yī)改辦）、市衛(wèi)計局、市人社局和市財政局密切配合，加強對大病醫(yī)療服務(wù)、費用和日常業(yè)務(wù)的審核和監(jiān)控,每月初將上月大病保險執(zhí)行情況分別報送市發(fā)改委（醫(yī)改辦）、市衛(wèi)計局、市人社局和市財政局�！�

第二十七條強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。衛(wèi)計、人社、物價等部門要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)要堅持規(guī)范檢查，合理用藥，積極推行單病種臨床路徑管理，嚴格控制住院費用。商業(yè)保險機構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)計、人社部門密切配合,協(xié)同推進支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用。當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)有違反大病保險政策及發(fā)生不合理醫(yī)療費用等情況時，應(yīng)及時向市衛(wèi)計局、市人社局提出書面報告，由市衛(wèi)計局根據(jù)相關(guān)規(guī)定責(zé)成醫(yī)療機構(gòu)限期糾正，并對不合理醫(yī)療行為進行查處。

第二十八條建立社會多方參與的監(jiān)管制度。城鄉(xiāng)居民大病保險資金接受財政、審計、監(jiān)察部門和市發(fā)改委（醫(yī)改辦）的監(jiān)督檢查。市發(fā)改委（醫(yī)改辦）每年將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同情況，以及籌資標(biāo)準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和城鄉(xiāng)居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第九章　法律責(zé)任

第二十九條經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管（監(jiān)管）部門給予批評教育，情節(jié)嚴重的依法依紀給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

1．對不符合城鄉(xiāng)居民大病保險政策的人員發(fā)放報銷資金的；

2．虛報、克扣、貪污、挪用城鄉(xiāng)居民大病保險資金的；

3．濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴重后果的；

4．對符合城鄉(xiāng)居民大病保險政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保（合）居民利益受到損害，造成不良后果的。

第三十條因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。

第十章　附則

第三十一條本辦法自1月1日起實施，自12月31日自行廢止。