醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息　

各縣（市）區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，雙峰山旅游渡假區(qū)管委會，市政府各部門：

為進(jìn)一步完善我是基本醫(yī)療保險制度，有效保障退休人員醫(yī)療保險待遇的落實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1988〕44號）精神，現(xiàn)就調(diào)整我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)辦法通知如下：

一、將用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由原來按單位在職職工工資和退休人員退休金兩項(xiàng)之和繳納，調(diào)整為按在職職工工資總額繳納。退休人員任按規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)。具體調(diào)整辦法為：用人單位按在職職工工資總額8%的比例為其在職職工繳納醫(yī)療保險費(fèi)，在職職工個人繳費(fèi)費(fèi)率不變。用人單位不再為退休人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

二、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員退休時，其最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）為：男滿30年、女滿25年，且實(shí)際最低繳費(fèi)年限不低于14年的可以享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。繳費(fèi)年限含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。最低繳費(fèi)年限和實(shí)際最低繳費(fèi)年限計算到月。實(shí)際繳費(fèi)年限指本市1997年1月1日實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革后用人單位為職工或職工個人參保實(shí)際繳費(fèi)醫(yī)療保險費(fèi)的年限。視同繳費(fèi)年限指本市1997年1月1日實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革前負(fù)荷國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。連續(xù)工齡或工作年限的認(rèn)定由市、縣（市）區(qū)人力資源和社會保障部門按國家、省和我市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人名團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)參保人員達(dá)到國家規(guī)定退休年齡時，享受退休人員基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，以參保人員退休時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)按規(guī)定的繳費(fèi)比例由用人單位（或個人，下同）一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)。

1、用人單位按4%的繳費(fèi)比例一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)，退休人員退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險待遇，不建立個人賬戶。

2、用人單位按8%的繳費(fèi)比例一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)，退休人員退休后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險待遇，建立個人賬戶。

3、用人單位一次性繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)不記入個人賬戶，全部記入統(tǒng)籌基金。其欠繳醫(yī)療保險費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

4、退休人員享受基本醫(yī)療保險后仍應(yīng)按《市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（孝感政辦發(fā)〔2010〕138號規(guī)定繳納大額醫(yī)療保險費(fèi)。

四、個人賬戶水平不降低。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，以參保人員本人上年度工資或養(yǎng)老金總額為基數(shù)，在職職工年齡在30歲以下記1.08%，31?40歲記入1.32%，41?50歲記入1.56%，50歲以上記入1.8%，退休人員記入3.9%。在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部記入個人賬戶。上述政策調(diào)整從2011年1月1日起實(shí)施

市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知

各縣（市）區(qū)人民政府，市開發(fā)區(qū)管委會，雙峰山旅游度假區(qū)管委會，市政府各部門：

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)〔2009〕162號）、《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會保障廳關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度指導(dǎo)意見的通知》（鄂政辦發(fā)〔2009〕163號）、省人力資源和社會保障廳《關(guān)于確保完成2010年醫(yī)療保險工作任務(wù)的通知》（鄂人社辦發(fā)〔2010〕76號）以及《孝感市深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案》（孝發(fā)〔2010〕5號）精神，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策，逐步提高參保職工和居民醫(yī)療保險待遇，結(jié)合我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度運(yùn)行實(shí)際，對我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險有關(guān)政策調(diào)整如下：

一、提高職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例。你將在職職工起付線以上、最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由原規(guī)定三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷86%的比例提高到88%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷88%的比例提高到90%；一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、惠民醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)報銷88%的比例提高到92%。退休人員和大額醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費(fèi)用保險比例按調(diào)整后在職職工的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二、提高居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例。將居民起伏線以上、最高支付限額以下符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由原規(guī)定轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷50%的比例提高到55%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷60%的比例提高到65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷65%的比例提高到70%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院報銷75%的比例提高到80%。

三、提高職工醫(yī)療保險基金最高支付限額。將原職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險基金最高支付限額與大額醫(yī)療保險基金最高封頂線合并，調(diào)整為連續(xù)參保繳費(fèi)五年（含五年）以內(nèi)的，最高支付限額為25萬元；連續(xù)參保五年以上的為30萬元。

四、調(diào)整職工醫(yī)療保險部分疾病門診醫(yī)療費(fèi)用支付辦法。將惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植后抗排斥治療等部分疾病的門診醫(yī)療費(fèi)用，由原按職工基本醫(yī)療保險慢性病門診政策報銷的辦法調(diào)整為視同住院醫(yī)療費(fèi)用報銷。

擴(kuò)大職工和居民醫(yī)療保險門診慢性病政策規(guī)定病種范圍。將我市城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)療保險部分慢性病門診費(fèi)用統(tǒng)籌支付政策規(guī)定的病種（職工10種、居民11種）增加到15種。具體病種為中風(fēng)后遺癥、糖尿�。ê喜⑿难�管疾病、神經(jīng)病變、腎臟病變、眼部病變、糖尿病足）、高血壓（II期）、肝硬化、子宮內(nèi)膜異位癥、冠心病、肺心病、再生障礙性貧血、阻塞性肺氣腫、慢性心源性心臟病、精神病、帕金森氏綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重癥肌無力。其門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。

六、建立職工醫(yī)療保險費(fèi)用二次補(bǔ)償制度。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的基金運(yùn)營原則，當(dāng)年職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與大額醫(yī)療保險基金的結(jié)余率原則上控制在10%以內(nèi)，超過10%以上的部分，對參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，其補(bǔ)償范圍和對象主要為住院大額醫(yī)療費(fèi)用患者政策規(guī)定內(nèi)費(fèi)用的自付部分。

七、將居民生育醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保險基金支付范圍。將參保城鎮(zhèn)居民住院分娩發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付范圍，其支付辦法視同城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報銷。參保城鎮(zhèn)居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金支付范圍，按城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌支付辦法報銷。

八、調(diào)整職工大額醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將《孝感市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法》（孝感政辦發(fā)〔2003〕33號）、《孝感市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險暫行辦法》（孝感政發(fā)〔2004〕10號）等文件規(guī)定的用人單位職工和靈活就業(yè)人員參加大額醫(yī)療保險按每人每年60元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整為按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員大額醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)資金渠道不變。

明確公務(wù)員參保繳費(fèi)基數(shù)計算辦法。

按照《公務(wù)員法》第七十四條關(guān)于公務(wù)員工資包括基本工資、津貼、補(bǔ)貼和獎金的規(guī)定，公務(wù)員參加職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)按公務(wù)員基本工資、津貼、補(bǔ)貼和獎金之和計算確定。

十、在全市范圍內(nèi)實(shí)行工傷保險市級統(tǒng)籌。具體辦法由孝感市人力資源和社會保障局另行制定。上述政策調(diào)整內(nèi)容從2011年元月1日實(shí)施

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
　　孝感市社會醫(yī)療保險如何報銷
　　

　　孝感市購藥醫(yī)保報銷須知：
　　參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時不計入社會統(tǒng)籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
　　門診醫(yī)保報銷流程及注意事項(xiàng)：
　　報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件；4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
　　帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報銷時，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額，再核定應(yīng)報銷金額。
　　住院醫(yī)保報銷流程及注意事項(xiàng)：
　　1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
　　2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計計算。
　　3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
　　轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
　　4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應(yīng)該自付的金額，其報銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br孝感市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
　　情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報銷型保險的人群
　　根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則，一般由社會醫(yī)療保險支付后，保險公司再對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
　　示例：假設(shè)商業(yè)險保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險公司承擔(dān)。
　　以上案例，如果商業(yè)險保額低于2000元，則保險公司的理賠以保額為限。
　　優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險公司，都是憑發(fā)票報銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報銷社保時，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險報銷申請使用。
　　對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個人投保時視同為社會保險。

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　　情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險和津貼型保險的人群
　　這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療，被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險金額，保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
　　同樣，津貼型的保險也不是憑發(fā)票進(jìn)行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險公司獲得保險金，作為誤工費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
　　被保險人在得到重疾保險金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費(fèi)用的報銷。
　　從報銷情況可以看出，商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險的及時性，增加保障項(xiàng)目
　　孝感市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇　
　　連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人，因工作變動，在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算，并享受基本醫(yī)療保險待遇；在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
　　退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
　　個人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
　　基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的