醫(yī)保新政必讀：關(guān)于大病報(bào)銷您要知道的事

　　在一些地方一些家庭，如果有人生了癌癥之類的大病，這些人這些家庭首先想到的不是治病，而是患者一死了之不再拖累家庭。小編告訴您，當(dāng)大病發(fā)生時(shí)，可以先進(jìn)行基本醫(yī)療報(bào)銷，再進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，這樣你的醫(yī)療費(fèi)用能大大減少哦。

　　近日，人力資源與社會(huì)保障部副部長胡曉義表示，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋，這對(duì)患大病者及其家庭無疑是一大福音。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(即大病醫(yī)保)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。從全國看，目前已經(jīng)有一半地區(qū)可以實(shí)現(xiàn)參保人員待遇支付。根據(jù)保監(jiān)會(huì)披露的數(shù)據(jù)，截至年底，大病醫(yī)保已在27個(gè)省開展了392個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目，覆蓋人口7億人。

　　有醫(yī)療保險(xiǎn)，為什么還要大病醫(yī)保呢?

　　在我國，重大疾病呈現(xiàn)“三高一低”的趨勢(shì)：發(fā)病率越來越高;治療費(fèi)用越來越高;治愈率越來越高;發(fā)病有低齡化趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，人從出生到死亡的整個(gè)過程，患重大疾病的幾率高達(dá)72.18%，但其實(shí)重疾并不可怕，隨著科技的發(fā)展，重疾的存活率、治愈率將越來越高。WHO(世界衛(wèi)生組織)的一項(xiàng)調(diào)查顯示：各類重大疾病的存活率(5年跟蹤)為男性60%，女性76%;存活10年以上的占20%。在70年代慢性腎衰竭還是不治之癥，而現(xiàn)在可以靠血液透析機(jī)治療;早期發(fā)現(xiàn)癌癥的病人，有54%的人存活5年以上。

　　現(xiàn)有制度下在很多地區(qū)，一旦患了大病，報(bào)銷可能從幾千元到一兩萬元不等，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消巨額花費(fèi)，會(huì)給家庭經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。這是很多人對(duì)于大病重病突襲一個(gè)家庭的形象描述。

　　為避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，2012年8月，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，針對(duì)一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。大病醫(yī)療保險(xiǎn)為參保人員提供了醫(yī)療保障，它的存在讓高額的醫(yī)療費(fèi)用不再成為阻擋治療的障礙。

　　大病醫(yī)保目前具體包括哪些病?

　　怎樣的病算“大病”呢?根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個(gè)家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%，我們就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。換成國內(nèi)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，相當(dāng)于我們城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入和農(nóng)村居民的人均純收入。也就是說，當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時(shí)，就會(huì)發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，就達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)，就應(yīng)該給予這些城鄉(xiāng)居民合理的一些報(bào)銷和支出。

　　大家最關(guān)注的問題莫過于大病醫(yī)保包括哪些病以及大病醫(yī)保范圍有哪些。雖然大病醫(yī)保并沒有明確規(guī)定病種，然而，20余種新農(nóng)合重大疾病卻具有參考意義，分別包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌。山東省已明確將首批20個(gè)病種納入大病醫(yī)保范圍。

　　在上海，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法>的通知》(滬發(fā)改醫(yī)改〔2014〕2號(hào))要求，對(duì)以下四類疾病予以保障：重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。

　　有些城市大病醫(yī)療保險(xiǎn)所保障的大病，不是按照病種，而是按照居民個(gè)人花費(fèi)界定的。比如北京，只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后”的高額費(fèi)用，才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)行“二次報(bào)銷”。無論是按病種，還是按費(fèi)用，都指向了一點(diǎn)，那就是“符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”。

　　一般來說，大病醫(yī)療保險(xiǎn)不包括的范圍如下：一是在零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項(xiàng)目等);二是應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;三是各類器官、組織移植的器官源和組織源;四是超過省、市(州)價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);五是新型昂貴的非必需特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用;六是美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;七是突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急危重病人的搶救;八是其他按國家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。

　　大病醫(yī)保如何參保?

　　如何辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)?各個(gè)地區(qū)會(huì)有不同的規(guī)定，一般情況下要去當(dāng)?shù)孛�民政局或者醫(yī)保中心詢問辦理。

　　在上海，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》已自7月1日起試行，有效期至12月31日。辦法在城鎮(zhèn)居民參保人員中先行實(shí)施，新農(nóng)合參合人員暫保留現(xiàn)行大病保障政策，待實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌后再行銜接。

　　按上述辦法，參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，不再額外繳費(fèi)，即可成為上海市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保的參保人員，通過報(bào)銷形式享受居民大病醫(yī)保待遇。

　　參保人需進(jìn)行門診大病醫(yī)療的，至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心或街道(鎮(zhèn))醫(yī)保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)(以下簡稱服務(wù)點(diǎn))(鎮(zhèn)保人員至定點(diǎn)區(qū)縣的醫(yī)保中心或服務(wù)點(diǎn)，下同)進(jìn)行登記。登記后，才能享受門診大病醫(yī)保待遇。辦理門診大病醫(yī)療登記時(shí)，應(yīng)攜帶由市醫(yī)保局規(guī)定范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的《門診大病登記申請(qǐng)單》、《上海市社會(huì)保障卡》(以下簡稱《社保卡》)或《社會(huì)保障卡(醫(yī)保專用)》(以下簡稱《醫(yī)�？ā�)。

　　上海居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實(shí)施，具體為中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司及中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司。參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

　　另外，需要特別提醒的是，在職和已經(jīng)退休人員通常參加的都是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中已經(jīng)含有大病保障，因此不需要單獨(dú)開展新的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目。

　　大病醫(yī)保如何報(bào)銷?

　　政策規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員住院費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，一個(gè)參保年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付線的部分，大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。起付線分別參考當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)村居民人均純收入確定。由于各地發(fā)展水平不一樣，因此，起付線也不一樣。

　　再以上海為例，參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員患前述四類15種病大病，在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診(含家庭病床)和住院(含急診觀察室留院觀察)所發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由居民大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。

　　對(duì)于新農(nóng)合的參保群體，上海衛(wèi)計(jì)委同樣通過購買保險(xiǎn)公司專業(yè)服務(wù)的方式，擬從今年3月中下旬開始，為當(dāng)年度已享受新農(nóng)合住院(含門診大病)基本醫(yī)療待遇的參合者提供大病保險(xiǎn)保障。

　　目前上海新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)報(bào)銷方式，分為兩種：一是按病種，參保人員患前述四類15種病大病，治療在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，參合患者在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用，由新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%。不設(shè)起付線和封頂線。二是按費(fèi)用，住院參合人員經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后以及門診大病參合人員經(jīng)上述按病種補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自負(fù)政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過1萬元的，對(duì)超出部分再補(bǔ)償70%，封頂補(bǔ)償8萬元。