教您怎么用職工醫(yī)療保險

　　在職職工都知道，每個月都會有錢固定地刷進醫(yī)�？�，可以買藥，去醫(yī)院看病時也能報銷部分醫(yī)藥費。但是，卡上的錢怎么來的、來了多少，哪些情況可以報銷、報銷多少，恐怕知道的人不多。

　　記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，全市共有9186家參保企事業(yè)單位，總計48萬參保職工。如何使用職工醫(yī)�？�，看一下報道，讓您心中有數(shù)。

職工醫(yī)�？ㄔ撜τ�?

1　普通門診 不能支付掛號費、病歷工本費

　　職工醫(yī)�？ǎ�即個人醫(yī)療賬戶上有資金，可以用來支付門診費用，高于居民醫(yī)保年度門診支付的最高限額。

　　在銀川市的定點醫(yī)院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫(yī)保IC卡或社保卡就診并支付就診醫(yī)保醫(yī)療費用，不夠支付時，用現(xiàn)金交費。

　　當然了，醫(yī)�？ú⒉皇鞘裁促M都可以刷的。到醫(yī)院，首先，掛號費、病歷工本費要自己付，大夫診斷后，開出診察項目單和醫(yī)藥費清單，符合醫(yī)保政策的，可以直接刷醫(yī)�？�，也就是個人醫(yī)療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現(xiàn)金支付，這一點上不存在門診再報銷一說。

2　門診大病 15種病能報銷

　　職工醫(yī)保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫(yī)療費用較高，統(tǒng)籌基金給與補助的部分慢性疾病。

　　這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關節(jié)炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術后、再生障礙性貧血。

　　職工門診大病要經(jīng)過審批�；疾�參保職工到銀川二級以上醫(yī)療機構就診，開具診斷證明及住院相關材料，到醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理審批手續(xù)，并領取職工醫(yī)保大病門診處方本。

　　審批后，就醫(yī)所發(fā)生的門診費用在醫(yī)院前端直接報銷。報銷比例為：政策規(guī)定的范圍內(nèi)，每一年度個人承擔500元的起付額，500元以上的部分報銷70%，自付30%。雖然職工醫(yī)保大病門診的起付額比居民醫(yī)保的高100元，但報銷比例也相應提高。

　　此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時患有多個門診規(guī)定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計6500元。

3　住院 定點醫(yī)院可直接使用

　　生病住院在所難免，參保職工因病住院時，要帶著醫(yī)保IC卡或社保卡、身份證和押金，在定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)，報銷在醫(yī)院前端直接完成。出院時，參保職工只需要繳納按醫(yī)保結算后的自付部分就可以出院了。

　　需要注意的是：一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院兩次以上的，個人自付的起付額標準降低20%。此外，一個醫(yī)保年度內(nèi)，符合醫(yī)保政策的，基本醫(yī)保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫(yī)療費用補助政策，報銷90%。

　　參保人員因急診、急救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)住銀川市以外和異地進行就醫(yī)，符合銀川醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用，超過800元以上的部分，統(tǒng)籌基金支付75%。

　　■案例

　　李女士今年3月份因肺炎住進了興慶區(qū)玉皇閣北街社區(qū)衛(wèi)生服務中心——銀川市第三人民醫(yī)院，花費1200元，其中自費200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫(yī)保范圍內(nèi)，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報銷540元。10月底，她再次因病住進銀川市第三人民醫(yī)院，起付額便降為320元。

4　大額醫(yī)療費用補助 超過25萬，報銷比例為70%

　　按照政策規(guī)定,醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助報銷90%，最高額度為25萬元。

　　今年7月，銀川市人民政府又出臺了《關于調(diào)整職工醫(yī)保大額醫(yī)療費用補助政策的通知》，從今年起，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用補助基金合并使用，提高職工大額醫(yī)療費用補助標準，上不封頂。在一個醫(yī)保年度內(nèi)，大額醫(yī)療費用補助按現(xiàn)行政策報銷至25萬元后，符合醫(yī)保三項目錄的部分，按70%報銷。

　　記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，政策實施以來，到銀川市醫(yī)保中心申請，并符合調(diào)整后政策待遇的，有5人，共計8人次，醫(yī)�；�金累計支付大額醫(yī)療費用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫(yī)負擔。

　　■案例

　　今年52歲的杜先生，是寧夏煤業(yè)集團有限公司的職工，因患有風濕性心臟病并二尖瓣置換術后，先后在寧夏住院2次，轉(zhuǎn)院至北京住院4次，共花費醫(yī)療費用498780.57元，其中,自費79978.58元,統(tǒng)籌基金支付了5萬元,大額醫(yī)療費用補助了25萬元,大額醫(yī)保補助限額以上報銷了54942.94元,醫(yī)保內(nèi)個人自付部分為63859.05元。總計，個人支付了143837.63元，基金實際支付了354942.94元，醫(yī)保內(nèi)報銷比例為84%，實際報銷比例達到72%。

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哪些人可參保?

　　1.銀川市轄三區(qū)內(nèi)所有用人單位及其在職職工、退休人員都應參加銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險;

　　2.銀川市城鎮(zhèn)從業(yè)人員(包括靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)人員)可申請個人繳費參加基本醫(yī)療保險。

如何繳費?

　　1.單位在職職工繳費：

　　用人單位按上年度在崗職工月平均工資總額的8%繳納，職工個人按本人上年度月平均工資的2%繳納。

　　工資收入高于自治區(qū)上年度在崗職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數(shù);低于60%的，按60%核定繳費基數(shù)。

　　退休人員不繳納。

　　2.從業(yè)人員個人繳費：

　　從業(yè)人員以參保年的上年自治區(qū)在崗職工平均工資的60%為繳費基數(shù)，按10%繳納基本醫(yī)療保險費。

　　記者從醫(yī)保中心了解到，截至目前，銀川市靈活就業(yè)人員個人繳費的有5萬人。

　　3.首次以個人繳費方式參加職工醫(yī)保或中斷繳費后續(xù)保的從業(yè)人員，繳費滿6個月后，才能享受相應的醫(yī)保待遇。斷保期間及續(xù)保6個月內(nèi)就醫(yī)產(chǎn)生的費用，醫(yī)保不報銷。

　　4.職工醫(yī)保最低繳費年限：男累計30年，女累計25年。

　　5.此外,凡參加銀川市職工醫(yī)保的用人單位及個人，要同時參加大額醫(yī)療費用補助，繳費標準為每人每年156元。

能做什么用?

　　說起個人醫(yī)療賬戶資金，就是大家常說的“醫(yī)保卡里的錢”。這筆錢可以支付職工符合醫(yī)保規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用，以及住院、門診大病個人自付的費用。

　　需要知道的是，職工醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診大病等醫(yī)療費用。個人賬戶資金用于支付普通門診、門診大病、住院等醫(yī)療費用中按規(guī)定應由個人自付的費用，以及到定點零售藥店購買醫(yī)保藥品、非醫(yī)保藥品和個人所需的醫(yī)療器械、消毒用品及藥監(jiān)部門準許經(jīng)營的保健品的費用。

　　最后，個人賬戶資金及利息歸個人所有，可結轉(zhuǎn)使用。參保人員死亡的，職工醫(yī)保關系終止，個人賬戶結余資金由法定繼承人依法繼承。

如何登記?

　　1.單位在職職工由用人單位統(tǒng)一向銀川市醫(yī)療保險事務管理中心申請辦理參保登記手續(xù)。

　　2.從業(yè)人員直接到銀川市醫(yī)療保險事務管理中心辦理參保登記手續(xù)。

錢從哪兒來的?

　　銀川市職工的個人賬戶資金按比例劃入。45歲以下，單位繳費劃入1%，加個人繳的2%，為3%劃入;45歲以上到退休的，單位繳費劃入2%，加個人繳的2%，為4%劃入;退休人員按本人退休金的4%劃入。

　　靈活就業(yè)人員,個人醫(yī)療賬戶也和企業(yè)職工一樣分年齡段劃入,不同的是,直接按照當年個人繳費的3%、4%,在實際繳費后劃入個人賬戶，報銷比例等政策享受與企業(yè)職工一樣。

　　需要注意的是：如果退休金低于2008年度自治區(qū)在崗職工平均工資的，以2008年度在崗職工月平均工資2560元的4%劃入，退休金高于2008年度在崗職工平均工資的，以本人退休金為基數(shù)，按4%劃入。退休金高于上年度自治區(qū)在崗職工平均工資300%的，以300%核定繳費基數(shù)，按4%劃入。

　　銀川市醫(yī)保中心費用審核科科長馬麗告訴記者，度靈活就業(yè)人員的繳費金額為3131.18元，參保人員到地稅局實繳后,將數(shù)據(jù)傳回到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心會迅即按照上年度社平工資的相應比例將資金打入個人醫(yī)療賬戶。

外地醫(yī)保卡還能這樣用

　　9月23日，重慶市人力社保局召開新聞發(fā)布會，從1月1日起，該市職工醫(yī)保參保人員可將自己的社保卡借給親屬或指定人報銷門診、住院費用，還能前往定點藥店，刷卡購買“食健字號”保健食品。

異地就醫(yī)怎么辦?

　　近日，記者從銀川市醫(yī)保中心了解到，目前，與寧夏簽訂異地就醫(yī)即時結算協(xié)議的，僅有海南省。去年10月份，我區(qū)與廣州、上海兩地已簽訂了異地就醫(yī)即時結算框架協(xié)議，目前正在進行網(wǎng)絡建設，待聯(lián)網(wǎng)成功后，寧夏人到這兩地就可以實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算了。

　　銀川市醫(yī)保中心醫(yī)療費用審核科馬麗科長介紹，異地就醫(yī)大致分為：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和長期在外地居住。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，要先由主任醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單，到醫(yī)院醫(yī)保辦公室登記備案，再到銀川市醫(yī)保中心審批備案后，進行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，出院后，帶著就診病歷、發(fā)票等手續(xù)到銀川市醫(yī)保中心審核待遇后，醫(yī)保中心給予支付。目前銀川市只有三家醫(yī)院可以開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，分別是寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院和銀川市第一人民醫(yī)院。

　　長期在外地居住的，如果是個人繳費的，需要到安置地所轄的街道辦事處開具居住證明，交到醫(yī)保中心備案;如果是單位職工，包括退休人員，只需要填張《銀川市參加醫(yī)療保險居住外地人員表》，到單位蓋章后到醫(yī)保中心備案即可。記者 季春靜

這些情況醫(yī)保不報銷

　　在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

　　因打架、酗酒、吸(戒)毒等所致傷病的;

　　因違法犯罪或自殘、自殺(精神病人除外)所致傷病的;

　　因工傷所致傷病的;

　　因交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病屬于第三方責任的;

　　屬職工生育保險支付的醫(yī)療費用;

　　應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用;

　　有關規(guī)定不予支付的其他情況。

　　馬麗提醒，外出旅游時，突發(fā)疾病到當?shù)蒯t(yī)院就診屬于急診急救，在醫(yī)保范圍內(nèi)超過800元的部分，按75%報銷;但若在旅游途中，發(fā)生交通事故等屬于第三方責任造成的傷病住院產(chǎn)生的費用，則不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)。