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大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少 保障范圍是什么
據(jù)了解,當(dāng)前我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國(guó)家發(fā)改委開展大病保險(xiǎn),它對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。它是以廣大城鄉(xiāng)居民為參保對(duì)象,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
針對(duì)一些特別貴的大病,我國(guó)將建立補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷制度,在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上,再次給予報(bào)銷,要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》,以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政要點(diǎn):
一、保障對(duì)象
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。
二、資金來源
從城鎮(zhèn)居民醫(yī);、新農(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
三、保障標(biāo)準(zhǔn)
患者以年度計(jì)的高額醫(yī)療費(fèi)用,超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn),具體金額由地方政府確定。
四、保障水平
保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
五、承辦方式
政府部門確定報(bào)銷等政策,通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
不額外增加個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)
據(jù)了解,當(dāng)前,我國(guó)有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國(guó)家發(fā)改委昨日表示,開展大病保險(xiǎn),對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷,目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。
大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī);稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出,不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
經(jīng)測(cè)算,各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入,可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí),很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷,要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。
這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi),但為避免浪費(fèi)和過度負(fù)擔(dān),不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍。
商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)
按照文件規(guī)定,大病保險(xiǎn)的基金來源于原有的醫(yī);鸬慕Y(jié)余,而且交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來管理,采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式。
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。
同時(shí),要合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率,并提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
北京情況:北京正論證“醫(yī)保補(bǔ)充險(xiǎn)”
北京自2008年起,即在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度全覆蓋,醫(yī)保體系目前已覆蓋所有京籍人員及外地戶籍在京工作的人群。對(duì)于職工、居民醫(yī)保,北京都已建立起門診報(bào)銷和住院“保大病”的保障制度。而對(duì)于重特大疾病的保障,北京正在論證建立補(bǔ)充保險(xiǎn),解決醫(yī)保報(bào)銷之后一些人員仍然負(fù)擔(dān)過重的問題。
醫(yī)保待遇最高的職工醫(yī)保,住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上限目前是30萬(wàn)元。但是,有些病種的治療花費(fèi)是比較高的,比如白血病、腎透析等,患者可能要花費(fèi)上百萬(wàn)元。對(duì)此,今年北京市將出臺(tái)政策,希望減輕患大病的參保人員,尤其是困難群體負(fù)擔(dān)過重的問題。
目前,北京市人力社保局正在論證十余種重大疾病的補(bǔ)充報(bào)銷政策。初步確定納入補(bǔ)充報(bào)銷的大病包括癌癥、白血病、血友病、腎透析等。
解讀:為何出臺(tái)大病保險(xiǎn)政策?
患大病后個(gè)人負(fù)擔(dān)較重,且醫(yī);鸾Y(jié)余規(guī)模較大。近年來,隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn),全民醫(yī)保體系初步建立。但人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。同時(shí),基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余,累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。
因此,有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度,解決群眾的實(shí)際困難,使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可以進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。
重病患者能否徹底減負(fù)?
極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)的患者,仍可能面臨困境。在當(dāng)前我國(guó)現(xiàn)有的制度下,在很多地區(qū),城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的保障水平比較低,特別是新農(nóng)合的保障群體,一旦患了大病,報(bào)銷的可能從幾千塊錢到一兩萬(wàn)塊不等,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能抵消所花費(fèi)的費(fèi)用,這樣就會(huì)給家庭的經(jīng)濟(jì)狀況帶來災(zāi)難性的壓力。而新政出現(xiàn)后,至少對(duì)多數(shù)人而言,可以減輕很大的負(fù)擔(dān)。就北京而言,當(dāng)前大病報(bào)銷上限30萬(wàn)元,這樣的保障體制下就會(huì)好得多。
但是,國(guó)家醫(yī)改辦還表示,由于每個(gè)家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異,開展大病保險(xiǎn),也不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人,還有可能面臨困境。
為此,要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難,需要通過救助的辦法加以解決,在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制,爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。當(dāng)前國(guó)家發(fā)改委正在會(huì)同有關(guān)部門研究這方面的政策措施。
為何由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦?
能發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng),同時(shí)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。近幾年,廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式,拿出部分資金,由政府制定基本政策,進(jìn)行大病保險(xiǎn),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦,自負(fù)盈虧。
國(guó)家醫(yī)改辦表示,相比而言,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn),主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì):
第一,能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。
第二,可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn),間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力,提高服務(wù)水平,放大保障效應(yīng)。
第三,利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制,有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。
周子君表示,商業(yè)保險(xiǎn)的試點(diǎn)效果,現(xiàn)在還不好完全進(jìn)行評(píng)估,但利用商業(yè)保險(xiǎn),最好就是利用他們的專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率和服務(wù)水平和質(zhì)量。
業(yè)內(nèi)反應(yīng):保險(xiǎn)業(yè)期望“保本微利”
業(yè)內(nèi)人士稱,應(yīng)避免像交強(qiáng)險(xiǎn)一樣陷入虧損,否則熱情不高。大病保險(xiǎn)政策的發(fā)布,令上半年業(yè)績(jī)疲軟的保險(xiǎn)業(yè)似乎看到了曙光,畢竟,醫(yī);鹑胧,能夠使保險(xiǎn)業(yè)獲得一筆可觀的保費(fèi)收入。
但這一新政對(duì)保險(xiǎn)公司是否有利,似乎并不確定。昨日,多位業(yè)內(nèi)人士表示,大病保險(xiǎn)如何讓保險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)“保本微利”,避免像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣陷入虧損的泥沼,將決定商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)軍大病保險(xiǎn)的深度和廣度。如果經(jīng)營(yíng)效果不可預(yù)期,保險(xiǎn)公司在實(shí)際承包方面也會(huì)趨于謹(jǐn)慎。
根據(jù)政策規(guī)定,承包大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)決定,費(fèi)率、報(bào)銷比例也由各地政府自主確定,這就意味著大病保險(xiǎn)不像交強(qiáng)險(xiǎn)那樣具有強(qiáng)制性,保險(xiǎn)公司可以選擇不承保,倘若地方政府重視程度和投入力度較弱的話,大病保險(xiǎn)的落實(shí)效果也可能大打折扣。
另外,由于個(gè)人醫(yī)保信息并未實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng),就醫(yī)信息溝通不暢也會(huì)使得大病騙保、騙賠等幾率比交強(qiáng)險(xiǎn)更大,保險(xiǎn)公司承保的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)更大。
在保險(xiǎn)業(yè)界看來,費(fèi)率將是商業(yè)保險(xiǎn)承保大病保險(xiǎn)的關(guān)鍵,如何確定各地的保費(fèi),讓老百姓交得起,讓大病得到保障,同時(shí)也不讓保險(xiǎn)公司虧得太狠,實(shí)現(xiàn)“保本微利”,成為各地政府推行這一政策所要面臨的主要問題。
達(dá)州大病醫(yī)保救助怎
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