山東是全國率先推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的省份。初，在我省大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)后，中國人壽山東省分公司和中國人保財(cái)險(xiǎn)山東分公司成功競標(biāo)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，開啟了政府購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)于大眾的新紀(jì)元。

　　去年12月，省政府又出臺(tái)《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，確定從今年起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行整合。據(jù)山東保監(jiān)局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至今年上半年，大病保險(xiǎn)繼續(xù)實(shí)行全省統(tǒng)籌，覆蓋人群由農(nóng)村居民擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民7000多萬人。上半年，全省報(bào)銷大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用6.5萬余人次，賠付金額8300多萬元，提升大病患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例8.8個(gè)百分點(diǎn)。

　　近日，記者跟隨大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)之一——中國人壽山東分公司，走訪省內(nèi)濰坊、菏澤等地，調(diào)查大病保險(xiǎn)整合后的推進(jìn)情況。

不僅大病補(bǔ)，其他疾病超過額度同樣補(bǔ)

　　“真沒想到這么快就拿到了大病補(bǔ)償金。”今年8月，鄄城董口鎮(zhèn)西宋村參合人員高某說，她因顱內(nèi)感染住院治療，共支出醫(yī)療費(fèi)161561.53元，新農(nóng)合報(bào)銷59680.13元。中國人壽山東省分公司接到大病申請資料后，確定屬于報(bào)銷范圍，當(dāng)天審核給付大病補(bǔ)償金32484.96元。事實(shí)上，顱內(nèi)感染并不屬于20類大病范圍，今年我省大病保險(xiǎn)實(shí)行新政策后，很多因患有其他疾病而承受巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，能因此享受到更多的實(shí)惠。

　　按照《山東省居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(簡稱《方案》)規(guī)定，對原新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)確定的20類重大疾病，單獨(dú)給予補(bǔ)償�；�20類重大疾病以外的其他疾病發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法給予補(bǔ)償。這意味著，我省最新推行的大病保險(xiǎn)政策將從病理角度的“大病”過渡到實(shí)際花費(fèi)的“大額”。

　　中國人壽山東分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理助理包海峰向記者解釋說，新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)只針對20類大病補(bǔ)償，合并為居民大病保險(xiǎn)后，補(bǔ)償范圍大大擴(kuò)展。所有疾病，在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償之后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按一定比例進(jìn)行二次報(bào)銷。

　　記者了解到，截至今年8月17日，中國人壽山東分公司承辦范圍地市已撥付居民大病保險(xiǎn)資金55665.6萬元，約占首期應(yīng)撥付資金的60.16%;居民大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償11.69萬人次，補(bǔ)償金額達(dá)14689.29萬元。

即時(shí)結(jié)報(bào)讓報(bào)銷更方便

　　7月7日，壽光市洛城街道王銅村參合人王某辦理出院手續(xù)，醫(yī)院工作人員從發(fā)起計(jì)算到返回結(jié)果，僅用10秒不到，就為她辦妥二次報(bào)銷。18天前，她因患蛛網(wǎng)膜下腔出血住進(jìn)了壽光市人民醫(yī)院，共花費(fèi)166971.22元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)67320.23元，大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷42083.47元，個(gè)人支付不到6萬元。

　　《方案》規(guī)定，各級相關(guān)部門要對居民醫(yī)保信息系統(tǒng)的實(shí)施改造升級，建立起統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，通過信息系統(tǒng)與所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)報(bào)。

　　從中國人壽山東省分公司推進(jìn)即時(shí)結(jié)報(bào)情況看，青島、煙臺(tái)、濰坊、日照、菏澤等地區(qū)走在前列。但由于系統(tǒng)對接和過渡期政策相對復(fù)雜等原因，其它地市的對接工作還在積極實(shí)施中。

　　青州市新農(nóng)合醫(yī)療辦公室主任楊春花說，該市已于今年6月底完成了系統(tǒng)對接，現(xiàn)在老百姓直接在醫(yī)院就可以完成所有的申報(bào)，不用再在醫(yī)院和保險(xiǎn)公司之間來回奔波。目前，在青州市內(nèi)醫(yī)院和門診接受治療，并符合賠付條件的病人，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了百分百即時(shí)結(jié)報(bào)。

商業(yè)保險(xiǎn)有望發(fā)揮更大作用

　　記者了解到，中國人壽山東省分公司現(xiàn)擁有200多名核保人員，不但了解各類健康保險(xiǎn)細(xì)則，而且熟悉醫(yī)療病理等專業(yè)知識。該公司副總經(jīng)理徐明光說，公司正不斷擴(kuò)充這支專家隊(duì)伍。正是因?yàn)橛辛诉@個(gè)隊(duì)伍，使得中國人壽大病保險(xiǎn)運(yùn)行做到了零風(fēng)險(xiǎn)、零投訴。隨著社會(huì)管理水平提高、政府購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)范圍將進(jìn)一步擴(kuò)大，這支隊(duì)伍將發(fā)揮更大作用。

　　徐明光認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與社會(huì)醫(yī)療改革十分必要，以市場化的運(yùn)轉(zhuǎn)模式對疾病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，利用大數(shù)據(jù)做好疾病預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)分散，通過嚴(yán)密的理賠程序減少醫(yī)療費(fèi)用非正常支出，可以助推醫(yī)療改革順利進(jìn)行，這也是中國人壽組建上述專業(yè)化隊(duì)伍的原因。