醫(yī)療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫(yī)保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們?nèi)�面了解醫(yī)療保險的報銷范圍，醫(yī)保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規(guī)則”了。

一、職工醫(yī)療保險待遇支付

（一）市內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷

政策依據(jù)

1、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關(guān)于確定桂林市2012年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發(fā)【2011】388號）

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人，因急、危、重癥未能在本市定點醫(yī)療機構(gòu)記賬的住院醫(yī)療費用的審核結(jié)算。

受理材料

1、參保人本人醫(yī)療保險證（原件）；

2、住院醫(yī)療費用發(fā)票（原件）；

3、醫(yī)院電腦打印的住院醫(yī)療費用明細清單（原件）；

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復(fù)印件）；

5、出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）；

6、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）。

辦理程序及要求

1、醫(yī)保中心結(jié)算科打印《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人仔細核對《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、結(jié)算款項到賬后，參保人或經(jīng)辦人可持《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（二）市外住院醫(yī)療費用報銷

政策依據(jù)

1、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關(guān)于確定桂林市2012年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發(fā)【2011】388號）

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人，因市外轉(zhuǎn)院、急危重癥、簽訂長期異地居住協(xié)議在市外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用的審核結(jié)算。

受理材料

1、參保人本人醫(yī)療保險證（原件）；

2、住院醫(yī)療費用發(fā)票（原件）；

3、醫(yī)院電腦打印的住院醫(yī)療費用明細清單（原件）；

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復(fù)印件）；

5、出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）；

6、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）；

7、辦理了“長期異地居住”的參保人還需提供《桂林市基本醫(yī)療報銷長期異地居住人員審批表》（原件及復(fù)印件）；

8、申請了“市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”的參保人還需提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（原件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后才簽名；

2、結(jié)算款項到賬后，參保人或經(jīng)辦人可持《桂林市住院現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（三）長期異地居住人員個人賬戶劃撥

政策依據(jù)

《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)并辦理了長期異地居住審批的參保人。

受理材料

1、參保人本人的《桂林市基本醫(yī)療報銷長期異地居住人員審批表》（原件及復(fù)印件）；

2、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市基本醫(yī)療保險異地包干結(jié)算審批表》一式三聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二、三聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、經(jīng)辦人持《桂林市基本醫(yī)療保險異地包干結(jié)算審批表》第二聯(lián)和銀行賬戶到財務(wù)科辦理轉(zhuǎn)賬事宜。

注意事項

如參保人在申請長期異地居住時已預(yù)留本人銀行賬戶信息，醫(yī)保中心于每年2-3月會統(tǒng)一劃撥上年度個人賬戶金額到預(yù)留的賬戶。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（四）門診大搶救醫(yī)療費用報銷

政策依據(jù)

《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人，在醫(yī)院因急危重癥不能及時住院，在門診進行大搶救的醫(yī)療費用的審核結(jié)算。

受理材料

1、參保人本人醫(yī)療保險證（原件）；

2、門診醫(yī)療費用發(fā)票（原件）；

3、醫(yī)院電腦打印的門診醫(yī)療費用明細清單（原件）；

4、門診病歷（原件及復(fù)印件）；

5、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市門診現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《桂林市門診現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、結(jié)算款項到賬后，參保人或經(jīng)辦人可持《桂林市門診現(xiàn)金報銷申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（五） 特慢門診醫(yī)療費用報銷

政策依據(jù)

1、《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件

2、《桂林市人力資源和社會保障局關(guān)于確定桂林市2012年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額的通知》（市人社發(fā)【2011】388號）

3、《桂林市社會醫(yī)療保險管理中心關(guān)于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在門診血液凈化（血液透析）治療實行定額結(jié)算有關(guān)問題的通知》（市醫(yī)保字【2012】1號）

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人，申請了精神病等特慢疾病的、申請“冠脈支架術(shù)后”的，在醫(yī)院門診就醫(yī)的特慢醫(yī)療費用的審核結(jié)算。

受理材料

1、參保人本人特定慢性病醫(yī)療證（原件）

2、門診醫(yī)療費用發(fā)票（原件）

3、醫(yī)院電腦打印的門診醫(yī)療費用明細清單或處方（原件）

4、門診病歷（原件及復(fù)印件）

5、申請了“冠脈支架術(shù)后”的參保人還需提供《冠脈支架術(shù)后使用特定藥品審批表》（原件）

6、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市特慢報銷申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《桂林市特慢報銷申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、結(jié)算款項轉(zhuǎn)賬后，參保人或經(jīng)辦人可持《桂林市特慢報銷申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（六） 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用審核結(jié)算

政策依據(jù)

《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科 醫(yī)療管理科 財務(wù)科

受理范圍

與醫(yī)保中心簽署了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，按政策要求準(zhǔn)確規(guī)范錄入的就診人次和醫(yī)療費用。

受理材料

1、《桂林市職工醫(yī)保醫(yī)療費用撥付審核表》（一式三聯(lián)）

2、住院費用月報表

3、住院特殊病種申報表

4、特定慢性病門診費用月報表

5、參保人住院費用結(jié)算單

辦理程序及要求

1、各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

2、各定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員須認真核對錄入信息和結(jié)算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)因程序或網(wǎng)絡(luò)原因造成不能結(jié)算或結(jié)算有誤時，應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)保中心。每月15日前將各相關(guān)材料報送醫(yī)保中心。

3、醫(yī)保中心對醫(yī)保系統(tǒng)中的人次和費用數(shù)據(jù)與各定點醫(yī)療機構(gòu)的報送材料進行核對、審核、結(jié)算，按政策規(guī)定扣除質(zhì)保金以及違規(guī)費用和人次，對符合規(guī)定的費用，按月生成《桂林市醫(yī)療費用審核表》，在《桂林市職工醫(yī)保醫(yī)療費用撥付審核表》上打印結(jié)算結(jié)果并復(fù)核。

4、主要領(lǐng)導(dǎo)審批后，《桂林市職工醫(yī)保醫(yī)療費用撥付審核表》第一聯(lián)留存結(jié)算科，第二聯(lián)交財務(wù)科，第三聯(lián)交定點醫(yī)療機構(gòu)。

二、職工大額醫(yī)療救助待遇支付

政策依據(jù)

《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險和大額醫(yī)療救助保險，并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人。

受理材料

1、參保人本人醫(yī)療保險證（原件）

2、住院醫(yī)療費用發(fā)票（原件）

3、《定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單》（原件）或《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》（原件）或醫(yī)院電腦打印的醫(yī)療費用明細清單（原件）

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復(fù)印件）

5、出院小結(jié)（原件及復(fù)印件）

6、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）

辦理程序及要求

1、打印《申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、結(jié)算款項到賬后，參保人或經(jīng)辦人可持《申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

三、公務(wù)員補助待遇支付

政策依據(jù)

《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（市政【2011】122號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科

受理范圍

參加了我市職工醫(yī)療保險和公務(wù)員補助，并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人。

受理材料

1、住院醫(yī)療費用發(fā)票（原件）

2、《定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算單》或《桂林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷審批表》

3、有大額醫(yī)療救助待遇的還需提供大額醫(yī)療救助《報銷審批表》

4、出院證或疾病診斷證明（原件及復(fù)印件）

5、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）

辦理程序及要求

1、打印《桂林市公務(wù)員補助報銷申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、將結(jié)算好的材料轉(zhuǎn)交中心分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

3、打印《桂林市醫(yī)療保險公務(wù)員補助基金報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

4、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《桂林市公務(wù)員補助報銷申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后簽名。

2、在結(jié)算款項轉(zhuǎn)賬到參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶后，可持《桂林市公務(wù)員補助報銷申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市醫(yī)療保險公務(wù)員補助基金報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

四、離休等特殊人員醫(yī)療待遇支付

（一）離休等特殊人員醫(yī)療費用審核結(jié)算

政策依據(jù)

《桂林市紅軍離休干部等人員醫(yī)療管理暫行辦法》（市政辦【2009】93號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科 離休醫(yī)療管理科 財務(wù)科

受理范圍

參加了我市醫(yī)療待遇統(tǒng)籌管理的離休等特殊人員，并按政策要求按時足額履行繳費義務(wù)的參保人。

受理材料

1、參保人本人醫(yī)療保險證（原件）；

2、門診發(fā)票原件以及與門診發(fā)票日期相對應(yīng)的門診病歷復(fù)印件、門診費用清單；

3、住院發(fā)票原件、住院費用匯總清單原件、出院記錄（出院小結(jié)）和出院證明（疾病診斷證明書）原件及復(fù)印件；

4、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》或《外出探親審批表》(已審批)；

5、參保人或經(jīng)辦人銀行賬戶信息（原件或復(fù)印件）。

辦理程序及要求

1、打印《桂林市離休待遇申請回執(zhí)單》一式兩聯(lián)，經(jīng)辦人核對后簽名，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)交予經(jīng)辦人；

2、醫(yī)療費用審核；

3、醫(yī)療費用結(jié)算；

4、分管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核；

5、打印《桂林市離休待遇醫(yī)療費用報銷審批表》一式兩聯(lián)，第一聯(lián)結(jié)算科留存，第二聯(lián)及醫(yī)療費用發(fā)票（原件）轉(zhuǎn)交財務(wù)科；

6、財務(wù)科根據(jù)參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶信息進行轉(zhuǎn)賬。

注意事項

1、工作人員應(yīng)告知經(jīng)辦人員仔細核對《桂林市離休待遇申請回執(zhí)單》上每一項目，確認無誤后才簽名。

2、在結(jié)算款項轉(zhuǎn)賬到參保人或經(jīng)辦人預(yù)留的銀行賬戶后，可持《桂林市離休待遇申請回執(zhí)單》第二聯(lián)到結(jié)算科打印《桂林市離休待遇醫(yī)療費用報銷審批表》。

辦結(jié)時限

自受理之日起20個工作日內(nèi)完成。

（二）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)離休等特殊人員醫(yī)療費用結(jié)算

政策依據(jù)

《桂林市紅軍離休干部等人員醫(yī)療管理暫行辦法》（市政辦【2009】93號）及相關(guān)配套文件。

經(jīng)辦部門

結(jié)算科 醫(yī)療管理科 財務(wù)科

受理范圍

與醫(yī)保中心簽署了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，按政策要求準(zhǔn)確規(guī)范錄入的就診人次和醫(yī)療費用。

受理材料

1、《桂林市職工離休醫(yī)療費用撥付審核表》（一式三聯(lián)）

2、住院費用月報表

3、門診費用月報表

辦理程序及要求

1、各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議要求為參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

2、各定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員須認真核對錄入信息和結(jié)算結(jié)果，發(fā)現(xiàn)因程序或網(wǎng)絡(luò)原因造成不能結(jié)算或結(jié)算有誤時，應(yīng)及時聯(lián)絡(luò)醫(yī)保中心。每月15日前將各相關(guān)材料報送醫(yī)保中心。

3、醫(yī)保中心對醫(yī)保系統(tǒng)中的人次和費用數(shù)據(jù)與各定點醫(yī)療機構(gòu)的報送材料進行核對、審核、結(jié)算，按政策規(guī)定扣除質(zhì)保金以及違規(guī)費用和人次，在《桂林市離休醫(yī)療費用撥付審核表》上打印結(jié)算結(jié)果并復(fù)核。

4、主要領(lǐng)導(dǎo)審批后，《桂林市離休醫(yī)療費用撥付審核表》第一聯(lián)留存結(jié)算科，第二聯(lián)交財務(wù)科，第三聯(lián)交定點醫(yī)療機構(gòu)。