（三）統(tǒng)一保障待遇

1、門診待遇。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)金額在50元以上450元（醫(yī)療保障扶貧對(duì)象為850元）以下的，醫(yī)�；�金報(bào)銷50%，限額為200元（醫(yī)療保障扶貧對(duì)象為400元）；50元以下、450元（850元）以上的部分，費(fèi)用由個(gè)人自理。

參保居民因危、急、重癥在門診緊急搶救期間因搶救無效死亡的，其此次門診緊急搶救費(fèi)用比照住院相關(guān)待遇支付。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)納入門診統(tǒng)籌限額支付范圍。

符合門診特殊慢性病管理規(guī)定的參保居民，可享受門診特殊慢性病待遇。

2、住院醫(yī)療待遇。起付線為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。年度封頂線為10萬元，精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療保障對(duì)象為12萬元。參保居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用分別報(bào)銷85%、75%、65%。精準(zhǔn)扶貧對(duì)象在此基礎(chǔ)上分別再提高5%。“三無”人員、重度殘疾人在惠民醫(yī)院住院不設(shè)起付線，享受低保的重殘人員住院不設(shè)起付線。

城鄉(xiāng)居民患病就醫(yī)，使用符合國(guó)家、省制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定“甲類”支付范圍的，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；使用符合“乙類”支付范圍的，所發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人先自付10%，其余部分再按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，參保居民按分級(jí)診療要求從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，取消下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

參保居民跨保險(xiǎn)年度結(jié)算住院費(fèi)用的，按照結(jié)算保險(xiǎn)年度的起付線和支付比例報(bào)銷，費(fèi)用計(jì)入出院保險(xiǎn)年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)封頂線。

3、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。參保居民因病情診斷和醫(yī)技條件限制確需轉(zhuǎn)院治療的參�；颊撸�經(jīng)原診治的定點(diǎn)醫(yī)院具有主治醫(yī)師以上資格的醫(yī)生出具診斷證明，轉(zhuǎn)本市上級(jí)醫(yī)院治療。因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院治療的，須由本市三級(jí)綜合醫(yī)院（結(jié)核病、精神病患者可由相關(guān)�？漆t(yī)院）出具轉(zhuǎn)院證明，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局備案后轉(zhuǎn)院。

緊急搶救轉(zhuǎn)診、在市外因病急診搶救住院或病危不能回協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，5個(gè)工作日內(nèi)須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦備案手續(xù)。

參保居民按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，在個(gè)人自付10%后，其余部分按照本地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷規(guī)定支付。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)�；�金不予支付。

4、生育待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非就業(yè)婦女，符合國(guó)家生育政策的住院分娩費(fèi)用實(shí)行定額報(bào)銷，順產(chǎn)報(bào)銷400元，剖宮產(chǎn)和多胞胎生育報(bào)銷500元。

產(chǎn)前檢查費(fèi)用。實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌以后，可將參保居民符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

生育并發(fā)癥。當(dāng)參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)因生育出現(xiàn)妊高（子癇）、產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、子宮破裂、羊水栓塞、胎盤粘連這7種并發(fā)癥（其他并發(fā)癥除外）時(shí)，其住院期間的醫(yī)療費(fèi)用按照所在醫(yī)院普通住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

5、意外傷害醫(yī)療待遇。參保居民本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非他方責(zé)任導(dǎo)致外傷住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，一年內(nèi)累計(jì)支付限額為1萬元。本統(tǒng)籌區(qū)外外傷不予報(bào)銷。

6、鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。精準(zhǔn)扶貧對(duì)象大病保險(xiǎn)分段報(bào)銷比例在此基礎(chǔ)上提高5%。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保管理

1、統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定。

2、實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照“預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

3、改革支付方式。堅(jiān)持總額預(yù)算、過程管理、超支分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，實(shí)行總額控制管理。系統(tǒng)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式，探索開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)和門診特殊慢性病按人頭打包付費(fèi)，逐步建立復(fù)合型結(jié)算體系。

4、實(shí)行協(xié)議管理。建立和完善醫(yī)保部門對(duì)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和準(zhǔn)入退出機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為貧困人員提供合理必要的醫(yī)療服務(wù)，主動(dòng)控制醫(yī)療成本，進(jìn)一步降低其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。實(shí)施分級(jí)診療配套政策，完善醫(yī)保差異化支付政策，適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，促進(jìn)貧困人員就近合理有序就醫(yī)。

（五）統(tǒng)一基金管理

1、完善管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，基金獨(dú)立核算、專戶管理，基金預(yù)決算由同級(jí)政府批準(zhǔn)執(zhí)行�？h市區(qū)要按規(guī)定將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，確保及時(shí)足額撥付到位。

2、管好市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。由縣市區(qū)及時(shí)上解市人力資源和社會(huì)保障行政部門和市財(cái)政部門下達(dá)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金金額至財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余低于5%或超過20%時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)會(huì)同財(cái)政部門提出基金預(yù)警意見，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。當(dāng)年產(chǎn)生赤字的，先從歷年累計(jì)結(jié)余中支付。仍有缺口的，由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金適當(dāng)調(diào)劑，最高調(diào)劑額度原則上不超過上年上解調(diào)劑金的2倍，調(diào)劑不足部分由同級(jí)財(cái)政解決。

3、強(qiáng)化基金監(jiān)管。健全醫(yī)保信息庫，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)建立醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，加強(qiáng)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。強(qiáng)化基金監(jiān)督和審計(jì)，加強(qiáng)預(yù)決算管理，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行。

4、明確基金不予支付的種類。有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付：

（1）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的；

（2）自殺、自殘的（重度殘疾人和精神病人除外）；

（3）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償責(zé)任部分的；

（4）計(jì)劃生育費(fèi)用；

（5）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

三、強(qiáng)化保障措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導(dǎo)監(jiān)督工作，負(fù)責(zé)擬訂本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務(wù)辦法并組織實(shí)施�？h市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費(fèi)征繳、政策落實(shí)、經(jīng)辦服務(wù)和運(yùn)行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。

（二）充實(shí)基層力量。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作力量，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，夯實(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)。

（三）落實(shí)責(zé)任分工。全市人社部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)。機(jī)構(gòu)編制部門要根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備編制。教育部門負(fù)責(zé)督促學(xué)校（幼兒園）配合做好學(xué)生（幼兒）參保繳費(fèi)登記工作。公安部門負(fù)責(zé)定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民戶籍人口和流動(dòng)人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的保險(xiǎn)詐騙犯罪。民政部門要做好困難對(duì)象認(rèn)定，落實(shí)特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善基金財(cái)務(wù)管理制度和會(huì)計(jì)制度，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，會(huì)同有關(guān)部門做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作；做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一補(bǔ)助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)和征收經(jīng)費(fèi)。衛(wèi)生計(jì)生部門要督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，認(rèn)定嚴(yán)重精神障礙患者、計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助和特殊待遇補(bǔ)助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作。審計(jì)部門要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。地稅部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)征繳工作。扶貧部門負(fù)責(zé)認(rèn)定精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。殘聯(lián)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人的身份確認(rèn)工作，落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。價(jià)格部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的銜接工作。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本意見負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作。

（四）完善信息服務(wù)。各縣市區(qū)政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)；加快城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡發(fā)放進(jìn)度，推進(jìn)社保保障卡在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用；加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，確保2017年底前實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層區(qū)域信息平臺(tái)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的連通；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與地稅部門、民政部門、有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接工作，實(shí)現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參保居民提供基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。

（五）做好宣傳工作。各級(jí)人民政府及有關(guān)部門要高度重視政策宣傳和輿論引導(dǎo)工作，準(zhǔn)確解讀醫(yī)保政策、妥善回應(yīng)公眾關(guān)切、合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施的良好氛圍。

四、附則

（一）本《意見》自2018年1月1日起施行。有效期為5年。2018年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)的征收工作從2017年9月1日由地稅部門征收。市、縣市區(qū)人民政府及相關(guān)部門印發(fā)的原新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同時(shí)廢止。

（二）本《意見》由十堰市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。