農(nóng)村養(yǎng)老保險，是指以農(nóng)村非城鎮(zhèn)戶籍的居民為保險對象的養(yǎng)老保險制度。農(nóng)村養(yǎng)老保險的基本原則是：保障水平與農(nóng)村生產(chǎn)力發(fā)展和各方面承受能力相適應(yīng)；養(yǎng)老保險與家庭贍養(yǎng)、土地保障以及社會救助等形式相結(jié)合；權(quán)利與義務(wù)相對等；效率優(yōu)先，兼顧公平；自我保障為主，集體（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位）調(diào)劑為輔，國家給予政策扶持；政府組織與農(nóng)民自愿相結(jié)合。

第一章　總 則

第一條　為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，進一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》(豫政辦〔2016〕194號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條　建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則：

（一）籌資標準和保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；

（二）個人繳費和政府補貼相結(jié)合；

（三）基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。

第三條 市、縣、鄉(xiāng)級政府負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源和社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算和財政專戶管理，衛(wèi)生和計劃生育部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作，公安部門負責(zé)參保人員戶籍認定，民政部門負責(zé)享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。

市、縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）按照本辦法負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

第四條 按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風(fēng)險調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。

統(tǒng)一標準即在我市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。

分縣運行即以市本級及所轄縣（市、區(qū)）為單位分別負責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)工作。

建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，風(fēng)險調(diào)劑金從市本級及所轄縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金中提取，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的1O%，用于市本級及所轄縣（市、區(qū)）之間的基金風(fēng)險調(diào)劑。

第二章 覆蓋范圍

第五條　統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：

（一）農(nóng)村居民；

（二）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；

（三）各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生）；

（四）國家、省、市規(guī)定的其他人員。

第三章　資金籌集

第六條　統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。建立政府和個人合理分擔(dān)、可持續(xù)的籌資機制。

根據(jù)省人力資源社會保障、省財政部門規(guī)定的最低繳費標準和財政補貼標準，由市人力資源和社會保障局、市財政局結(jié)合我市實際，確定個人繳費標準。

第七條 鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織對個人繳費給予扶持或資助。

第八條　城鄉(xiāng)居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生）為單位參保繳費。

大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費。

第九條 最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員等城鄉(xiāng)困難居民以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體標準按市民政局等5部門聯(lián)合制定的《關(guān)于完善醫(yī)療救助制度全面開展困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見》(平民〔2016〕24號)、市民政局等4部門聯(lián)合制定的《關(guān)于印發(fā)平頂山市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法的通知》（平民〔2009〕15號）規(guī)定執(zhí)行。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納1次，繳費時間原則上為每年的9月至12月，繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時足額繳納醫(yī)保費。

第十一條　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

第四章 保障待遇

第十二條　統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇，下同）。

第十三條　普通門診醫(yī)療待遇：按照省政府要求，結(jié)合我市實際情況，采取家庭（個人）賬戶的過渡性辦法。

家庭（個人）賬戶。在整合過渡期內(nèi)，從個人繳費中按照90元/人•年的標準建立家庭（個人）賬戶。家庭(個人)賬戶歸個人所有，主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用（含一般診療費）。

條件成熟后，逐步取消個人賬戶，建立門診統(tǒng)籌制度。

家庭(個人)賬戶管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市政府有關(guān)部門制定。

第十四條 門診慢性病醫(yī)療待遇。參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費用較高的疾�。ɑ蛑委燀椖浚┘{入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標準，報銷比例為65%，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。

第十五條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。具體待遇標準及管理辦法按照省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下：

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級以上（含縣級）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標準減半。

確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。

隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展、籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，市人力資源和社會保障局將按照全省的統(tǒng)一安排，適時調(diào)整起付標準、報銷比例和最高支付限額。

第十七條　生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院

分娩，住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為：自然分娩為600元，剖宮產(chǎn)為1600元。實際住院費用低于定額標準的據(jù)實結(jié)算，超過定額標準的按定額標準支付。有生育并發(fā)癥的按同級別基本醫(yī)療保險的住院待遇支付。

第十八條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒母親或父親參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母親或父親身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母親或父親身份（母親或父親只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

第十九條　參保居民在1個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。具體辦法按省有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第五章 保障范圍

第二十條　統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準（以下簡稱“三個目錄”）。

參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由城鄉(xiāng)

居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

第二十一條 下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金先行支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十二條 統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要按照我市醫(yī)療機構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制，并負責(zé)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第二十三條 全面開展異地就醫(yī)即時結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定。統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)由省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一確定，實行分級管理。

建立異地就醫(yī)即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金（即時結(jié)算預(yù)付資金）制度。即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金主要用于即時結(jié)算市級及各縣（市、區(qū)）參保居民在異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用。即時結(jié)算周轉(zhuǎn)金按省、市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)定上解。

第二十四條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，入院時應(yīng)及時登錄城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，出院后即時結(jié)算，所發(fā)生的醫(yī)療費用（含生育醫(yī)療費、新生兒住院醫(yī)療費），屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用，由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時結(jié)算條件的，參保居民的醫(yī)療費用由本人先行墊付，出院后的到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

建立定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費用時，預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，與年度考核結(jié)果掛鉤，具體辦法另行制定。

第二十五條　積極推進付費方式改革。要按照國家、省、市規(guī)定，結(jié)合醫(yī)�；�金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在定點服務(wù)協(xié)議中明確付費方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用。

第二十六條　積極推進分級診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外市級以上（含市級）醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)級別報銷比例降低20個百分點。具體轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法根據(jù)省人力資源社會保障部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)工作，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進雙向轉(zhuǎn)診。

第二十七條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。

第二十八條 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的，次年不再負擔(dān)起付標準費用；未超過起付標準的，上年負擔(dān)的起付標準費用計入次年累計計算。

第七章　基金管理

第二十九條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金執(zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

第三十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金收入戶、支出戶，財政部門要設(shè)立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金實行“收支兩條線”管理，獨立核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不

得擠占、挪用。

第三十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按國家、省規(guī)定的社�；�金優(yōu)惠利率計息。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支出包括門診基金支出（含家庭賬戶、個人賬戶，下同）和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。

第三十四條　原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民，其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 強化基金管理，加強檢查監(jiān)督。人力資源和社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第八章 信息系統(tǒng)

第三十六條 根據(jù)省人力資源社會保障部門的規(guī)定，我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)使用全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；建立完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實現(xiàn)與省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺有效對接。

第三十七條 要根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護工作，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點、定點醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)對接，確保高效運行。

第三十八條 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結(jié)算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

第三十九條 建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。

第四十條 人力資源和社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡，實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結(jié)算。

第四十一條 市、縣級政府要對醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)和維護提供經(jīng)費支持。

第九章　附 則

第四十二條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋。