金華市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

第一章　總　　則

第一條　為適應(yīng)建立的要求，保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和《浙江省推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的意見》(浙政〔2000〕5號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行規(guī)定。

第二條　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)，根據(jù)財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與市區(qū)社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合;

(五)實(shí)行新老制度平穩(wěn)過渡，待遇水平基本平衡，堅(jiān)持公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一，以利于調(diào)動職工的勞動積極性;

(六)建立醫(yī)患雙方制約機(jī)制，最大限度減少浪費(fèi)。

第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對象

第四條　金華市區(qū)范圍內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體所有制企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)及其職工;機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工;城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、城鎮(zhèn)自由職業(yè)者，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在起步階段，原享受公費(fèi)、勞保醫(yī)療的單位及其職工必須參加，其它單位及其職工視條件逐步納入。

原享受公費(fèi)、勞保醫(yī)療的職工與用人單位解除勞動關(guān)系后自謀職業(yè)的，也可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工必須參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

(一)用人單位按本單位職工工資總額和退休費(fèi)總額之和的7.5%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中5%為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

(二)職工個(gè)人按本人繳費(fèi)工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從職工工資中代為扣繳。退休(職)人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)免征稅、費(fèi)。

第六條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位職工繳費(fèi)工資低于上年度市區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工平均工資的，按上年度市區(qū)機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工平均工資計(jì)繳。企業(yè)職工繳費(fèi)工資低于上年度市屬企業(yè)職工平均工資的，按上年度市屬企業(yè)職工平均工資計(jì)繳。

城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和城鎮(zhèn)自由職業(yè)者按上年度市屬企業(yè)職工平均工資計(jì)繳。

進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi))均由再就業(yè)服務(wù)中心按照全省職工平均工資的60%為基數(shù)計(jì)繳。

第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工自參保之月起，繳費(fèi)不能間斷。若今后用人單位改按在職職工工資總額為基數(shù)繳費(fèi)，退休人員只有達(dá)到最低繳費(fèi)年限(男不低于30年，女不低于25年)，方能繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。原享受公費(fèi)、勞保醫(yī)療人員分別在1995年12月、1997年9月前按國家規(guī)定可計(jì)算連續(xù)工齡,視作繳費(fèi)年限。參保職工到達(dá)法定退休年齡時(shí)，不足最低繳費(fèi)年限的，須由用人單位或職工個(gè)人以上年度市區(qū)職工平均工資為基數(shù)，按每年遞增8%的比例確定繳費(fèi)基數(shù)，一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收，財(cái)政專戶管理。用人單位和職工個(gè)人應(yīng)及時(shí)、足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對未及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按《社會保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)處理。中斷繳費(fèi)后重新參保的，職工的參保年限從重新參保之月算起。

第九條 用人單位分立、合并、終止時(shí)必須先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。單位破產(chǎn)、改制、歇業(yè)等，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退休人員至期望壽命止的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：

機(jī)關(guān)單位從經(jīng)常性支出的社會保障費(fèi)中列支;事業(yè)單位從事業(yè)支出的社會保障費(fèi)中列支;企業(yè)分別從職工福利費(fèi)和勞動保險(xiǎn)費(fèi)中列支。

第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十二條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶

第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶組成。

統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。

機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工個(gè)人帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理。企業(yè)職工個(gè)人帳戶，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，也可由企業(yè)負(fù)責(zé)建立和管理。

第十四條 職工個(gè)人帳戶由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)組成。

1、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入個(gè)人帳戶;

2、用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)記入個(gè)人帳戶的辦法：

在職職工35周歲以下為本人繳費(fèi)工資的1%,36周歲至40周歲1.5%,41周歲至45周歲2%，46周歲以上的2.5%， 退休人員為本人退休費(fèi)的5%。

3、個(gè)人帳戶的本金和利息歸職工個(gè)人所有,只能用于基本醫(yī)療,可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。如工作變動，個(gè)人帳戶結(jié)余金額隨之轉(zhuǎn)移。

第十五條 個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開運(yùn)行、單獨(dú)核算、不得相互擠占。

第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，也不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按以收定支，收支平衡的原則確定。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。

第十八條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由本人自理。確定為特殊病種的門診醫(yī)療費(fèi)用適當(dāng)給予補(bǔ)助。

第十九條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用以及經(jīng)批準(zhǔn)特殊病種在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由職工個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額，稱為起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按市區(qū)醫(yī)院等級來確定，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市區(qū)職工年平均工資的7%[2001年(下同)為700元]，市中醫(yī)院、人民醫(yī)院為10%(為1000元)，市中心醫(yī)院為13%(為1300元)。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人按一定比例分擔(dān)。按年度計(jì)算,在職職工醫(yī)療費(fèi)用在5000元(含)以內(nèi),個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;5000-15000元(含)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%;15000～25000元(含)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)4%;25000元至市區(qū)職工平均工資的4倍(為40000元)部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。退休人員個(gè)人自負(fù)比例為在職職工的一半。

年度內(nèi)職工醫(yī)療費(fèi)超過市區(qū)職工平均工資4倍以上部分，按《金華市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)試行辦法》辦理。

第二十條 用人單位和職工個(gè)人逾期不繳或少繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從未(少)繳納的次月起，其職工暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 按照保障基本醫(yī)療的原則，對使用特殊檢查和治療、乙類藥品以及非因公外出、探親、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在十九條規(guī)定的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高。

第二十二條 已參加工傷、生育社會保險(xiǎn)的單位職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別按工傷和生育保險(xiǎn)辦法處理。未參加工傷、生育社會保險(xiǎn)的單位職工的工傷、生育醫(yī)療的費(fèi)用由原單位處理。

第二十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)按照“以支定收”的原則，以上年度人均醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)并考慮醫(yī)療費(fèi)用增長因素確定，經(jīng)費(fèi)按原資金渠道解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決。

第二十四條 省、部級以上勞動模范個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位或財(cái)政幫助解決。

第二十五條 參保人員年度內(nèi)發(fā)生的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過多而影響維持最低基本生活保障水平的，由所在單位給予適當(dāng)補(bǔ)助。

第六章 醫(yī)療服務(wù)管理與結(jié)算

第二十六條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理的辦法，并建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格認(rèn)定和年檢制度。每年由勞動行政部門會同有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行審定。符合條件的由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂包括基本醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目質(zhì)量和費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同，不合格的不予定點(diǎn)。

第二十七條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，明確專(兼)職人員負(fù)責(zé)，積極主動地協(xié)助搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作。

第二十八條 勞動行政部門會同有關(guān)部門成立職工醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會，具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的制定，提供職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)業(yè)務(wù)的咨詢。

第二十九條 認(rèn)真貫徹《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等部門〈關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見〉的通知》(國辦發(fā)〔2000〕16號)，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)療成本。要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

第三十條 門診醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店與參保人員結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用“總量預(yù)付和定額管理相結(jié)合”的辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定額管理標(biāo)準(zhǔn)按照平均住院日、平均床日費(fèi)用等有關(guān)資料制定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按規(guī)定將住院病人費(fèi)用清單送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)制參保職工就醫(yī)的有關(guān)原始資料。

第七章 監(jiān) 督

第三十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，要配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。對工作成績顯著的單位和有關(guān)人員予以表彰。

第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得弄虛作假、濫用藥品、亂收費(fèi)用;參保職工不得將職工保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借給他人或冒名就診。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

對違反規(guī)定的定點(diǎn)零售藥店，勞動行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第三十三條 建立由政府有關(guān)部門、用人單位代表、醫(yī)療專家代表和工會組織代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會，依法對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。

第三十四條 審計(jì)部門定期對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

第三十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由市財(cái)政預(yù)算解決。

第八章 附 則

第三十六條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，國家公務(wù)員按市區(qū)國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法享受醫(yī)療補(bǔ)助;企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為當(dāng)年的7月1日至次年的6月30日。

第三十八條 市勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督管理等部門要按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。

第三十九條 本規(guī)定由市勞動局負(fù)責(zé)解釋。

第四十條 本規(guī)定從2001年1月1日施行，市政府此前發(fā)布的與本規(guī)定不一致的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有關(guān)文件同時(shí)廢止。