一、醫(yī)保特點與原則

(一)什么是基本醫(yī)療保險制度?

基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，它是國家通過法規(guī)形式強制實施的，由用人單位和職工共同參加繳費，集中建立基金，保障職工基本醫(yī)療需求的一種社會共濟制度。

(二)基本醫(yī)療保險制度具有哪些特點?

它具有廣泛性、共濟性、強制性的特點。廣泛性是指所有用人單位及其職工，不論是國家機關(guān)、社會團體、企事業(yè)單位(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員)，都在基本醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。共濟性是指所有用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，一旦生病，醫(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按一定比例予以支付。因此，參保人員所花費的醫(yī)療費用不與本人和單位繳費的多少掛鉤，因病招致的風險由全體參保單位和參保人員共同分擔。強制性是指按照政策、法規(guī)，所有城鎮(zhèn)用人單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險，它不同于任何商業(yè)保險的自愿行為。

(三)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本思路是什么?

按照建立的需要和推進國有企業(yè)改革的要求，根據(jù)現(xiàn)階段我國的基本國情，這項制度改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結(jié)合”。所謂“低水平”，就是基本醫(yī)療保險的水平，必須與我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應，充分考慮財政和企業(yè)的實際承受能力。即確定基本醫(yī)療保險的水平只能根據(jù)可能，不能根據(jù)需要，只能提供財政和企業(yè)能夠承受的基本醫(yī)療保障。所謂“廣覆蓋”，就是要盡可能使所有的單位和職工參加進來，這是社會保險大數(shù)法則的要求，沒有一定的覆蓋范圍，就實現(xiàn)不了醫(yī)療保險的互助共濟、均衡負擔、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散風險的功能。所謂“雙方負擔”就是基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。要改變公費、勞保醫(yī)療制度中職工醫(yī)療費用由國家和企業(yè)包攬的弊端，建立由用人單位和職工共同繳費的機制。這既有利于擴大醫(yī)療保險基金的來源，也有利于打破醫(yī)療保障的大鍋飯，增強職工自我保障意識和醫(yī)療費用節(jié)約意識。所謂“統(tǒng)帳結(jié)合”就是基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，這是具有的社會醫(yī)療保險制度。實行這種辦法既可以發(fā)揮個人醫(yī)療帳戶的積累作用，增強個人自我保障和節(jié)約醫(yī)療費用意識，又可以發(fā)揮社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的互濟作用，解決單位和職工大額醫(yī)療風險。

(四)基本醫(yī)療保險制度的原則是什么?

基本醫(yī)療保險水平要與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、用人單位、職工個人的承受能力相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，以收定支，收支平衡;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

(五)為什么基本醫(yī)療保險不是醫(yī)療費用全報，而是在醫(yī)保范圍內(nèi)的按規(guī)定比例報銷，不在的不報銷?

目前，我國的醫(yī)療保險制度改革主要還是解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，這是由我國經(jīng)濟發(fā)展水平和財政、企業(yè)、個人承受能力決定的。根據(jù)我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平，職工基本醫(yī)療保險待遇只能是低水平的，只能提供基本醫(yī)療保險。在基本醫(yī)療保險的繳費水平和支付待遇上，既不能完全照顧現(xiàn)有的醫(yī)療消費需求，更不能與發(fā)達國家醫(yī)療保險水平攀比。具體到繳費水平上，只能根據(jù)財政和企業(yè)的承受能力來確定，不可能定得太高;如果繳費水平確定過高，則效益差的企業(yè)繳不起錢，效益好的企業(yè)由于共濟力度過大也不愿意繳，同時國家財政也難以承愛。具體到基本醫(yī)療保險待遇水平上，則只能根據(jù)基金的承受能力來確定，而不能完全照顧少部分人的過高醫(yī)療消費需求，造成基本醫(yī)療保險基金的超支，影響絕大多數(shù)參保職工的基本醫(yī)療需求，因此，基本醫(yī)療保險目前只能保“基本”，即在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可以按規(guī)定報銷，不在醫(yī)保范圍內(nèi)的，由自己負擔。

二、參保與繳費

(六)哪些單位和職工必須參加基本醫(yī)療保險?

根據(jù)《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，市區(qū)所有部、省屬單位、外地駐許機構(gòu)，市屬所有機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)、私營企業(yè)等單位及其職工，都必須參加市直基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員及城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員也要參加基本醫(yī)療保險。

(七)用人單位及其職工如何參加基本醫(yī)療保險?

基本醫(yī)療保險實行屬地管理，用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設(shè)立后30天內(nèi)，應到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參加醫(yī)療保險登記手續(xù)。辦理參保登記手續(xù)時，應填寫《社會保險險種新增申報表》、《許昌市醫(yī)療保險參保單位注冊登記表》，加蓋單位公章，并提供以下證件和資料：

(1)工商營業(yè)執(zhí)照，批準單位成立的證件、事業(yè)單位法人證(均需原件和復印件兩份);

(1) 國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證(原件及復印件兩份);

(3)單位開戶銀行全稱及銀行帳號。

用人單位錄用新人員，應填寫《許昌市社會保險新增在職人員申報表》，并在錄用后30天內(nèi)攜帶勞動合同或人事介紹信、編制本等證明，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

(八)用人單位及其職工如何繳納基本醫(yī)療保險費?

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的6%繳納;在職職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位從職工工資中代扣代繳;退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。基本醫(yī)療保險費一般采用委托銀行代扣代繳，按月征繳。

(九)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險及繳費?享受何醫(yī)療保險待遇?

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，應攜帶本人身份證、市區(qū)戶口薄或暫住證、街道及社區(qū)勞動保障服務(wù)機構(gòu)的就業(yè)證明等材料，到市職業(yè)介紹服務(wù)中心按規(guī)定辦理參保手續(xù)。

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，只建統(tǒng)籌基金，不建個人帳戶。基本醫(yī)療保險費以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，以基本醫(yī)療保險參保單位繳費率的70%(目前比例為4.2%)繳費(只繳統(tǒng)籌基金部分，不繳個人帳戶部分)。繳費方式可選擇按年度繳納，且須提前一個月繳納。

靈活就業(yè)人員初次參加醫(yī)療保險享受醫(yī)療保險待遇實行6個月的等待期，即參保并連續(xù)繳費6個月后，方可享受基本醫(yī)療保險和大病救助醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的同時應參加大病救助醫(yī)療保險。

靈活就業(yè)人員初次參加醫(yī)療保險并連續(xù)繳費滿2年(含2年)以上者，符合重癥慢性病條件的，按規(guī)定享受重癥慢性病醫(yī)療待遇。

(十)基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)何時申報?如何確定?

用人單位每年4月份為所有在職職工申報下一醫(yī)保年度繳費工資基數(shù)，為其離退休人員申報上一年度離退休費用。申報時，需攜帶本單位上年度12個月的職工工資花名冊、財務(wù)報表等資料。職工工資總額，按統(tǒng)計口徑計算，退休費用不包括交通費、書報費、取暖費等福利性補助。

在職職工上年度工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，以本市上年度職工平均工資的60%為申報基數(shù);高于本市上年度職工平均工資300%的，以本市上年度職工平均工資的300%為申報基數(shù)。參保單位不按規(guī)定申報的，按本單位上年度繳費數(shù)額的110%確定應繳數(shù)額。

用人單位應如實申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，對謊報、瞞報的，勞動保障行政部門將按照《社會保險費征繳暫行條例》進行處罰。

(十一)用人單位職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的最低繳費年限是如何規(guī)定的?退休時繳費年限不足的怎么辦?

用人單位職工參加基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度。職工1999年12月31日前參加工作的工齡為視同繳費年限，2000年1月1日后實際繳納醫(yī)療保險費的時間為實際繳費年限。職工到達法定退休年齡時，其視同繳費年限加實際繳費年限，男職工達25年以上，女職工達20年以上，方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限和實際繳費年限制度。最低繳費年限男不低于30年，女不低于25年，實際繳費年限不低于10年。靈活就業(yè)人員年齡男滿60周歲、女滿50周歲，并符合最低繳費年限和實際繳費年限規(guī)定的，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的待遇。

參保人員達到法定退休年齡，但未達到最低繳費年限和實際繳費年限規(guī)定的，應繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費直至達到規(guī)定的繳費年限，才能按規(guī)定享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。

(十二)用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險費怎么辦?

醫(yī)療保險實行權(quán)利和義務(wù)對等的原則，用人單位和靈活就業(yè)人員必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

(1)用人單位欠繳醫(yī)療保險費，除應補繳欠費并按日加收2‰的滯納金外，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位職工撥付醫(yī)療費，同時，暫停對該單位職工劃入下月的個人帳戶金，待單位補足欠費和滯納金后，再按規(guī)定劃入。對拒不繳納醫(yī)療保險費的單位，由勞動保障行政部門依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進行處罰。

(2)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險應當連續(xù)繳費，欠繳基本醫(yī)療保險費的，從欠費之月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇。

欠繳基本醫(yī)療保險費3個月以內(nèi)的，補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定按日加收2‰滯納金后，從正常繳費之日起恢復其基本醫(yī)療保險待遇。

欠繳基本醫(yī)療保險費超過3個月不滿12個月的，補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定加收滯納金后，從正常繳費之月起，推遲6個月享受醫(yī)療保險待遇，原繳費年限連續(xù)計算。

欠繳基本醫(yī)療保險費12個月以上的，視為自動退保，再次參加基本醫(yī)療保險的，按初次參保辦理，以前繳費年限不再連續(xù)計算。

(3)補繳欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

(十三)如何辦理參保職工基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更手續(xù)?

參保人員辦理身份證號、姓名等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更手續(xù)時，需攜帶身份證或戶口本原件、復印件及其他有效證件，并填寫《許昌市社會保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更申報表》，由單位加蓋公章后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

(十四)參保單位如何辦理注冊登記事項變更手續(xù)?

用人單位名稱、單位類型、法定代表人、開戶銀行及帳號等登記事項發(fā)生變更，以及用人單位發(fā)生合并、分立、撤銷及依法終止的，應填報《許昌市社會保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)變更申報表》，并持變更申請及有關(guān)機關(guān)批準變更的證明等，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更登記手續(xù)。

(十五)如何辦理參保人員醫(yī)療保險關(guān)系同城轉(zhuǎn)移手續(xù)?

參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)進行工作調(diào)動，由調(diào)出單位具體辦理醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，按規(guī)定填寫《許昌市社會保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)異動申報表》，調(diào)出及調(diào)入單位加蓋公章后，在當月到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理;如有欠費，必須先補足欠費后方可辦理調(diào)動手續(xù)。

(十六)如何辦理參保人員醫(yī)療保險關(guān)系異地轉(zhuǎn)移及注銷手續(xù)?

參保人員調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)，應由調(diào)出單位攜帶本人醫(yī)保IC卡，并填寫《許昌市社會保險統(tǒng)籌區(qū)域外異動申報表》，加蓋公章后，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)。

參保人員因死亡或出國等原因終止醫(yī)療保險關(guān)系時，由參保單位攜帶死亡證明、火化證或其他相關(guān)資料的原件及復印件、醫(yī)保IC卡，并填寫《職工社會保險注銷人員申報表》，并加蓋單位公章后，于當月到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險關(guān)系注銷手續(xù)。

以上兩種情況，在辦理相關(guān)手續(xù)后，其基本醫(yī)療保險個人帳戶余額一次性返還給本人或合法繼承或轉(zhuǎn)往調(diào)入地(需提供轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開戶行及帳號)。

(十七)如何辦理參保人員醫(yī)療保險停保(續(xù)保)手續(xù)?

辦理停保手續(xù)時，用人單位應提供與職工終止或解除勞動關(guān)系的文件，停保職工本人需在解除勞動關(guān)系文件上簽字;辦理續(xù)保手續(xù)時，應按規(guī)定補繳停保期間所欠的醫(yī)療保險費，并填寫《許昌市社會保險停保(續(xù)保)申報表》，加蓋單位公章后，于當月到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

(十八)如何辦理參保人員醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)?

參保人員達到法定退休(職)年齡時，應及時填報《許昌市社會保險在職轉(zhuǎn)退休申報表》，單位加蓋公章，并攜帶經(jīng)人力資源和社會保障部門審核批準的離退休審批表和檔案，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險在職轉(zhuǎn)退休手續(xù);如有欠費，應補齊所欠醫(yī)保費后，方可辦理。

(十九)醫(yī)保IC卡丟失如何補辦?

參保人員醫(yī)保IC卡應妥善保管，如不慎丟失，應立即持本人身份證或戶口薄原件及復印件，他人代辦的還需提供代辦人身份證原件及復印件，到市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理掛失手續(xù)，并補辦新醫(yī)保IC卡。掛失后的醫(yī)保IC卡不能再繼續(xù)使用。

(二十)用人單位分立、合并、撤銷、解散及破產(chǎn)如何辦理醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)?

用人單位分立、合并時，首先要清償所欠的各項社會保險費，并憑有關(guān)文件及職工花名冊辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。

用人單位撤銷、解散及破產(chǎn)的，首先要清償所欠的各項社會保險費，在職職工轉(zhuǎn)入市職業(yè)介紹服務(wù)中心，按城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法接續(xù)醫(yī)保關(guān)系;退休人員按規(guī)定一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險和大病救助醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)保待遇。

(二十一)原在用人單位參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員如何接續(xù)基本醫(yī)療保險關(guān)系?

原在用人單位已參加基本醫(yī)療保險的失業(yè)人員，應在與用人單位解除或終止勞動關(guān)系或在單位破產(chǎn)清算終結(jié)后3個月內(nèi)到市職業(yè)介紹服務(wù)中心等勞動保障事務(wù)代理機構(gòu)，按《許昌市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。自正常繳費之日起按規(guī)定享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用及重癥慢性病待遇，其繳費年限連續(xù)計算，個人帳戶資金余額繼續(xù)使用。經(jīng)批準退休后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇時，不受實際繳費年限10年限制。超過3個月不滿12個月接續(xù)的，補繳基本醫(yī)療保險費并按規(guī)定加收滯納金后，從正常繳費之月起，推遲6個月享受醫(yī)療保險待遇，原繳費年限連續(xù)計算。超過12個月以上接續(xù)的，視為自動退保，再次參加基本醫(yī)療保險的，按初次參保辦理，以前繳費年限不再連續(xù)計算

(二十二)基本醫(yī)療保險個人帳戶如何建立與使用?

個人帳戶由職工個人繳納的醫(yī)療保險費的全部和用人單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分構(gòu)成。醫(yī)療保險個人帳戶，使用醫(yī)保IC卡進行管理。個人帳戶基金按月劃入：45周歲以下(含45周歲)的在職職工以個人本年度月繳費基數(shù)的2.9%劃入;46周歲以上的在職職工以個人本年度月繳費基數(shù)的3.4%劃入(上述含個人繳納部分)。退休人員按本單位上年度月平均退休費用的3.4%劃入。

(二十三)參保人員如何查詢基本醫(yī)療保險個人帳戶余額?

目前我市參保人員基本醫(yī)療保險個人帳戶余額可以通過以下方法進行查詢：

1、在定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店可以讀卡查詢;

2、在定點醫(yī)療機構(gòu)就診或定點藥店購藥劃醫(yī)保IC卡結(jié)算費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店給的《醫(yī)療保險費用清單》上有明確顯示：

3、在市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過讀卡或輸入身份證號、醫(yī)保IC卡號等查詢;

4、登錄互聯(lián)網(wǎng)“許昌信息港”的“市勞動保障網(wǎng)”站輸入身份證號或醫(yī)保IC卡號或社會保障號查詢;

5、市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年通過用人單位為參保人員發(fā)放一份《醫(yī)療保險個人帳戶單》;

(二十四)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金如何建立與使用?

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人醫(yī)療帳戶部分后構(gòu)成，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理和支付。統(tǒng)籌基金的支付范圍為符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院治療和重癥慢性病門診治療的醫(yī)療費用。

(二十五)大病救助醫(yī)療保險費如何繳納與使用?

大病救助保險費目前按每人每年90元的標準籌資，由單位負擔或個人負擔，也可由單位和個人雙方共同負擔。大病救助保險基金由醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一籌集，單獨列帳管理。參保人員住院及重癥慢性門診所發(fā)生的醫(yī)療費全年(醫(yī)保年度)累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用(不含基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支出達到封頂線時，醫(yī)療費用總額中個人應負擔的部分),符合《許昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》中統(tǒng)籌基金支付條件的，由大病救助保險基金支付90%，每人每年度由大病救助保險基金支付的醫(yī)療費用最高限額為15萬元。

(二十六)國家公務(wù)員醫(yī)療補助費如何繳納與使用?

公務(wù)員醫(yī)療補助費由單位按工資總額6%的比例逐月繳納。主要用于享受醫(yī)療補助人員的個人帳戶和住院醫(yī)療費用的補助。

(1)用于個人帳戶的補助：在職職工按本人繳費工資的2.8%劃入，退休人員按單位上年月平均退休費的3.1%劃入;

(2)用于享受醫(yī)療補助人員住院醫(yī)療費用(含列入統(tǒng)籌基金支付范圍的重癥慢性病人員門診費用個人支付部分)的補助：起付標準以上統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人負擔(個人自費除外)的醫(yī)療費，在職職工補助50%，退休人員補助60%;

(3)用于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費的補助：按個人支付部分的55%給予補助;

(4)參加公務(wù)員醫(yī)療補助的單位，其單位每年應為職工繳納的大病救助醫(yī)療保險費，單位不再繳納，所需費用從公務(wù)員醫(yī)療補助費中列支。

(5)用于享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療費用補助。

三、就診與報銷

(二十七)基本醫(yī)療保險的用藥范圍是怎樣規(guī)定的?

基本醫(yī)療保險的用藥范圍是納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品，參保人員使用超出這個范圍的藥品要自費。納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品，都是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能保證供應的藥品，該目錄分為甲類目錄和乙類目錄。

1、“甲類目錄”的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

2、“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。使用乙類目錄的藥品所發(fā)生的費用，需由參保人員先自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

3、使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

“甲類目錄”由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整�！耙翌惸夸洝庇蓢�家制定，各省可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，各市、地及縣、區(qū)對《基本醫(yī)療保險藥品目錄》無調(diào)整權(quán)。

(二十八)基本醫(yī)療保險的診療項目范圍是怎樣規(guī)定的?

基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診斷、診療項目：

1、臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;

2、由物價部門制定了收費標準的診療項目;

3、由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。

基本醫(yī)療保險診療項目分基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目(又稱特殊檢查治療項目)和基本醫(yī)療保險支付費用的診療項目。

基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。

基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴需適當控制使用的診療項目。

使用基本醫(yī)療保險支付費用的診療項目，其費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

使用基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目(特檢特治診療項目)所發(fā)生的費用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

使用基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，其費用由參保人員自負。

(二十九)哪些費用不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍?

根據(jù)基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，下列疾病與行為等所發(fā)生的一切費用不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍：

(1)工傷、職業(yè)病; (2)女工生育; (3)先天性疾病;

(4)意外傷害; (5)違法犯罪; (6)打架斗毆;

(7)自殺自殘; (8) 吸毒戒毒; (9)交通肇事;

(10)醫(yī)療事故; (11)戒煙酗酒; (12)性病

(13)其他不屬于基本醫(yī)療保險基金開支范圍的費用。

(三十)參保人員門診如何就醫(yī)及用藥?

(1)參保人員應持本人醫(yī)療保險IC卡到定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)。

(2)參保人員門診用藥，必須堅持因病施治、合理用藥的原則，不得開“搭車方、大處方、人情方”;一次處方量醫(yī)生應按照急性病口服藥3日量，慢性病7日量，中草藥不超過5劑，靜脈輸液不超過3日量來控制。

(3)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費，個人帳戶余額足以支付時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用在醫(yī)院醫(yī)保收費窗口直接劃醫(yī)保IC卡結(jié)算，自費部分付現(xiàn)金;個人帳戶余額不足以支付時，付現(xiàn)金結(jié)算。

(4)參保人員門診就醫(yī)用個人帳戶結(jié)算醫(yī)療費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)應打印費用明細清單交參保人員。

(5)定點醫(yī)療機構(gòu)不得向參保人員提供非藥商品和串換藥品與診療項目。

(三十一)參保人員如何到定點零售藥店購藥?

(1)參保人員到定點零售藥店購醫(yī)保范圍內(nèi)藥品時，個人帳戶上有錢時，可以直接刷醫(yī)保IC卡結(jié)算，個人帳戶上的錢不足支付藥費時，余額應用現(xiàn)金支付。

(2)購買醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥時，參保人員可以不持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方直接刷醫(yī)保IC卡購買;購買醫(yī)保范圍內(nèi)的處方藥時，參保人員必須持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師開具的處方按規(guī)定購買。

(3)購買藥品藥量一般控制在口服藥急性病一次不超過3日量，慢性病一次不超過7日量;中草藥一次不超過5劑，靜脈輸液一次不超過3日量。

(4)參保人員用醫(yī)保IC卡購買藥品后，定點零售藥店應為其打印費用清單交參保人員。

(5)非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、商品不得用醫(yī)保個人帳戶中的資金支付。

(三十二)重癥慢性病如何門診就醫(yī)?費用怎樣報銷?

重癥慢性病門診就醫(yī)時，應持《重癥慢性病就醫(yī)卡》到指定的重癥慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)生應首先按規(guī)定核實病人身份，人、卡相符后，按《重癥慢性病就醫(yī)卡》所示病種用藥治療，醫(yī)生應在處方上寫明病種，病情、卡號、單位等，不得串換和搭開其他病種所需藥品，一次處方量口服藥不超過10日，對于腫瘤、腎衰、腎移植其口服藥一次處方量為15日，靜脈輸液不超過三日，中草藥不超過5劑;一次處方金額超過100元的須經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保辦審批，超過200元的須經(jīng)定點醫(yī)院醫(yī)保辦同意后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批，其門診費用由個人墊付。重癥慢性病醫(yī)療費每季度第一個月的1