關于貫徹《大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》有關問題的通知

一、關于基本醫(yī)療保險待遇

(一)住院起付標準

1.年度內首次住院的，三級醫(yī)院為850元(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院為1200元)，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院為500元，一級醫(yī)院(含治療型家庭病床，下同)為300元。年度內第二次住院的，起付標準在上述標準基礎上減半。第三次及以上住院的起付標準為：三級醫(yī)院為300元，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院為200元，一級醫(yī)院為100元。

轉往異地治療和異地急診住院起付標準為1500元。

2.70歲及以上老年人，年度內首次住院起付標準減半;第二次及以上住院起付標準為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院200元，一級醫(yī)院100元。

3.惡性腫瘤參保患者術后進行以化學治療為主的綜合性住院治療的，年度內不再交納住院起付標準費用;非術后進行化療為主綜合性治療的，年度內只承擔首次住院起付標準費用。經(jīng)檢查，因身體原因不能繼續(xù)化療，而選擇繼續(xù)住院進行支持治療的，個人需承擔住院起付標準費用;如果選擇出院且未發(fā)生藥品費用的，個人不承擔住院起付標準費用。

肝硬化失代償期患者住院不設起付標準。

血液病患者轉診異地進行以化學治療為主的綜合性住院治療的，年度內負擔一次起付標準費用。

(二)參保人員有以下特殊情況的，住院醫(yī)療保險待遇支付標準為：

1.精神病患者不設住院起付標準，住院醫(yī)療費個人負擔比例為10%;精神病患者系退休人員的，住院醫(yī)療費個人負擔比例為5%。

2.參保人員因患鼠疫、霍亂發(fā)生的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金全額支付;因患急慢性病毒性肝炎、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、傷寒、副傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、艾滋病等疾病，并在衛(wèi)生行政部門批準設有傳染科病床的定點醫(yī)療機構住院治療的，個人不承擔住院起付標準費用。

3.參保人員在出差或探親期間，因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑有關診療憑據(jù)按轉診異地住院治療標準結算。

(三)參保人員在定點醫(yī)療機構(不含轉往異地和異地急診治療)因住院、惡性腫瘤門診放療、門診透析等，發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的個人負擔的醫(yī)療費用，年度內累計超過5000元以上的部分，可由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予適當補助。具體補助標準根據(jù)統(tǒng)籌基金結余情況確定。其中，屬于低保對象的，補助標準可適當提高。

(四)各區(qū)市縣、先導區(qū)參保人員在市級統(tǒng)籌前已享受門診規(guī)定病種補助待遇的，其當年享受的待遇標準在市級統(tǒng)籌后仍按統(tǒng)籌前當?shù)卣�策�?zhí)行。從2012年1月1日起，門診規(guī)定病種、檢診方法、補助標準等統(tǒng)一按照市級統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行，具體辦法另行制定。

二、關于大額補充醫(yī)療保險

(一)職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，大額補充醫(yī)療保險的參保范圍、籌資標準、經(jīng)辦管理等，按照《關于印發(fā)〈大連市城鎮(zhèn)企業(yè)職工高額補充醫(yī)療保險實行辦法〉的通知》(大政發(fā)〔2000〕102號)的有關規(guī)定執(zhí)行。大額補充醫(yī)療保險的籌資標準為每人每年24元。

(二)參保人員當年累計發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬元(含25萬元)以上、50萬元及以下的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準等規(guī)定的，由大額補充醫(yī)療保險基金支付90%;異地治療的，由大額補充醫(yī)療保險基金支付80%。

三、關于定點管理

職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格準入條件、申報流程、變更程序、考核評定、違規(guī)處罰和定點服務協(xié)議管理等實行統(tǒng)一標準，具體辦法另行制定。

截止2011年2月28日前，凡由區(qū)市縣、先導區(qū)人力資源和社會保障行政部門認定取得定點資格的醫(yī)療機構和零售藥店，經(jīng)市人力資源和社會保障行政部門審核認定合格的，發(fā)給定點資格證書，并納入市級統(tǒng)籌定點管理。

四、關于醫(yī)療保險家庭病床管理

(一)凡參保患者(急危重病人除外)同時具備符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點醫(yī)療機構住院確有困難和需系統(tǒng)治療的，可申請建立醫(yī)療保險家庭病床。

(二)醫(yī)療保險家庭病床結算標準為：普通疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額40元;惡性腫瘤晚期、肝硬化腹水疾病患者統(tǒng)籌基金每人每日支付限額70元。

(三)各區(qū)市縣、先導區(qū)(不含中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)、甘井子區(qū)和高新園區(qū))醫(yī)療保險家庭病床設置數(shù)量按醫(yī)院等級核定。其中，二級醫(yī)院及�？漆t(yī)院家庭病床設置總量控制在20張以內;一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心家庭病床設置總量控制在10張以內。

五、關于破產企業(yè)退休人員基本醫(yī)療保險費

根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產法》的有關規(guī)定，企業(yè)依法破產時，對其退休人員應按統(tǒng)籌地區(qū)上年度參保退休人員平均醫(yī)療費為基數(shù)，一次性繳足10年的醫(yī)療保險費。

六、關于靈活就業(yè)人員個人賬戶

職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌后，靈活就業(yè)人員參保繳費期間不建立個人賬戶。統(tǒng)籌前已建立的，可繼續(xù)使用，但不再向個人賬戶中劃撥資金。靈活就業(yè)人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，按退休人員的有關規(guī)定建立個人賬戶和劃撥個人賬戶資金。

七、關于住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干管理

(一)已參加大連市職工基本醫(yī)療保險的單位中駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)的在職職工或在遠洋船上工作1年以上的在職職工，年度住院醫(yī)療費可實行統(tǒng)籌包干管理。包干年度內發(fā)生的符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費，由包干單位予以支付。

(二)實行住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干的單位應提出包干申請，并提供其駐統(tǒng)籌區(qū)域外(含境外)或遠洋船上工作1年以上的在職職工名單及外派的相關證明材料，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。經(jīng)審核同意的包干單位應與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂統(tǒng)籌包干協(xié)議，并應嚴格履行統(tǒng)籌包干協(xié)議。

(三)住院醫(yī)療費統(tǒng)籌包干每年年初返還，返還費用以用人單位為其包干人員上年所繳納基本醫(yī)療保險費總額為基數(shù)，扣除相關費用，其余部分返還用人單位�？鄢�項目包括：

1. 記入個人賬戶費用。以上年度實際發(fā)生記入個人賬戶比例計算;

2.上年度按規(guī)定預留統(tǒng)籌基金節(jié)余費用;

3.預留退休人員社會共濟費用。以上年度實際支出退休人員社會共濟比例計算。

包干人員實繳的大額補充醫(yī)療保險費全額返還。

(四)統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費必須�？顚Ｓ�，不得挪用，超額不補，節(jié)余歸己。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應對所撥付的統(tǒng)籌包干住院醫(yī)療費使用情況進行專項稽核。

包干單位每年12月份可辦理包干變更事宜。已實行包干的人員，除調離或死亡外，在包干年度內不得變更。

八、關于退休人員異地居住就醫(yī)管理

(一)在本市統(tǒng)籌區(qū)域外(中國境內)居住1年以上的參保退休人員，按照就近就醫(yī)原則，可選擇1所當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院作為異地居住的定點醫(yī)療機構。

(二)辦理異地居住就醫(yī)的參保退休人員，應填寫大連市職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表，提供本人異地戶籍證明或居住證明，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意后，方可在異地就醫(yī)。辦理異地居住就醫(yī)期間，將封存其醫(yī)療保險IC卡。每年12月，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構受理異地居住就醫(yī)申請或定點醫(yī)院變更等事宜。

(二)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，應按照我市規(guī)定的住院起付標準、統(tǒng)籌支付比例等支付。但屬于藥品費用的，應按照居住地基本醫(yī)療保險藥品支付范圍的有關規(guī)定支付;屬于診療項目費用的，應按照我市的有關規(guī)定支付。

(三)異地居住的退休人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用不能即時結算的，須先由本人現(xiàn)金墊付。出院后將有關資料交醫(yī)療保險專管人員，由醫(yī)療保險專管人員到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結算。

(三)異地居住的退休人員如因病情需要轉院治療的，應由居住地定點醫(yī)院開具轉診單。

異地居住的退休人員返回大連市醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療的，應及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請，經(jīng)登記備案并解封醫(yī)療保險IC卡后，方可持卡在定點醫(yī)院結算其住院醫(yī)療費用。出院結算后1個月內，應通知醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。逾期未辦理備案的，視為放棄異地就醫(yī)待遇。

(四)異地居住的退休人員的個人賬戶資金實行包干管理，每年6月1日至20日或12月1日至20日可辦理提取返還。若本人未領取，個人賬戶余額按同期居民活期存款利率計息，賬戶資金可以結轉或依法繼承。

(五)從異地返回大連市統(tǒng)籌區(qū)域內居住的退休人員，應及時向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出書面申請，辦理注銷異地居住就醫(yī)的有關手續(xù)。未辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)所發(fā)生的異地醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

(六)在異地工作的本市在職職工未實行住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌包干管理的，醫(yī)療保險參照退休人員異地居住就醫(yī)管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

九、關于公務員醫(yī)療補助

從2012年1月1日起，公務員醫(yī)療補助實行市級統(tǒng)籌，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政部門另行制定。在公務員醫(yī)療補助實行市級統(tǒng)籌前，已建立公務員醫(yī)療補助制度的地區(qū)，其待遇標準仍按照原標準執(zhí)行。在此期間，各區(qū)市縣、先導區(qū)不得再出臺新的公務員醫(yī)療補助政策，并應于2011年年底前按照當?shù)貥藴蕦⒐珓諉T醫(yī)療補助各項待遇支付完畢，為實行市級統(tǒng)籌做好準備。

十、關于欠費補繳

各區(qū)市縣、先導區(qū)用人單位及參保人員市級統(tǒng)籌前因各種原因中斷繳費的，市級統(tǒng)籌后補繳時，應按照各統(tǒng)籌區(qū)原有關規(guī)定執(zhí)行;在市級統(tǒng)籌后因各種原因中斷繳費的，補繳時應按照《大連市職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關配套政策執(zhí)行。

十一、關于基金上解

各區(qū)市縣、先導區(qū)應在實行市級統(tǒng)籌當月首日起5個工作日內，分險種將本地區(qū)醫(yī)療保險財政專戶資金足額上解市財政專戶，并在支付憑證上注明險種，今后將根據(jù)審計情況據(jù)實結算。其中：

1. 企業(yè)醫(yī)療保險基金財政專戶

賬戶名稱：大連市財政局

開戶行：市工行大連營業(yè)部

賬號：3400203109014400878

基金性質：企業(yè)職工基本醫(yī)療保險、企業(yè)職工高額補充醫(yī)療保險

2.機關事業(yè)單位醫(yī)療保險基金財政專戶

賬戶名稱：大連市財政局

開戶行：建行青泥支行

賬號：21201500100050000505

基金性質：機關事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險、機關事業(yè)單位職工高額補充醫(yī)療保險、公務員醫(yī)療補助

十二、關于組織實施

旅順口區(qū)、金州新區(qū)、普蘭店市、普灣新區(qū)、瓦房店市、莊河市、長�？h的職工基本醫(yī)療保險，從2011年7月1日起實行市級統(tǒng)籌。鑒于金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分在統(tǒng)籌模式等方面的特殊性，給予其6個月的過渡期，暫不納入市級統(tǒng)籌。從2012年1月1日起，金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險納入市級統(tǒng)籌。為確保金州新區(qū)開發(fā)區(qū)部分職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作順利進行，金州新區(qū)人力資源和社會保障行政部門在過渡期內應按照市級統(tǒng)籌的總體要求，制定過渡期工作方案，并報市人力資源和社會保障行政部門備案。