甲方(委托方)：___________

　　乙方(受托方)：___________人民政府

　　甲方于___________年___________月___________日將其房屋自愿委托乙方進行拆除。為進一步明確對甲方所屬產(chǎn)權(quán)房屋的拆除范圍，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，現(xiàn)明確甲方房屋拆除授權(quán)委托的具體事項如下：

　　一、委托事項

　　甲方自愿授權(quán)乙方全權(quán)行使以下房屋的拆除權(quán)力。

　　二、房屋基本情況 1.房屋名稱：2.座落位置：3.建筑面積：5.具體樓層：

　　三、委托權(quán)限

　　1.房屋的拆除(含建筑垃圾清運);

　　2.并在邊界與徐貴祥家接壤處，磚砌文化墻作為宣傳欄; 四、委托期限，在此授權(quán)范圍內(nèi)，被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力，授權(quán)人予以認可。經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章后，從___________年___________月___________日起至該房屋拆除完工為止。

　　甲方(簽字)：___________ 乙方(蓋章)：___________

　　簽字日期：___________年___________月___________日 簽字日期：___________年___________月___________日