患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

　　請假外出事由： ;外出去向：

　　外出時間 年 月 日 時 分 預(yù)計回院時間 年 月 日 時 分

　　可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時間 年 月 日 時 分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至?xí)�出現(xiàn)導(dǎo)致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

　　本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。

　　患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話

　　值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時間： 年 月 日 時 分