申請人：_______________ 年齡：_____

性別：______ 住址：______________

(法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________

法定代表人或者主要負責(zé)姓名：__________ 職務(wù)：______________)

委托代理人：________ 住址：__________________________________

被申請人：__________ 住址：__________________________________

法定代表人或者主要負責(zé)人姓名：__________ 職務(wù)：__________

行政復(fù)議請求：________________________________________________

事實根據(jù)和理由：______________________________________________

此致

_______行政復(fù)議機關(guān)

(說明：本文書供當(dāng)事人向作出征收社會撫養(yǎng)費決定或行政處罰決定的行政機關(guān)的上一級人口計生行政部門提出復(fù)議申請時使用)