本人自愿參加 大學(xué) 社團(tuán)的活動(dòng)，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動(dòng)，對(duì)本次活動(dòng)的目的、性質(zhì)、目的地的情況以及可能的風(fēng)險(xiǎn)有清楚的了解，詳細(xì)閱讀并全部理解教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》( 年9月1日生效)。在我參與該活動(dòng)期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校紀(jì)律，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校關(guān)于參與社團(tuán)活動(dòng)的各項(xiàng)規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責(zé)任書和有關(guān)規(guī)定處理：

　　1.本人財(cái)物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān);

　　2.由于本人過錯(cuò)、不可抗力、意外事件導(dǎo)致的自身人身傷害依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號(hào))第十二條處理;

　　3.本人實(shí)施的違法行為或違反活動(dòng)各項(xiàng)規(guī)定以及民族習(xí)慣等行為所造成的損失和引起的法律責(zé)任由本人承擔(dān);

　　4.由于本人的過錯(cuò)造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟(jì)損失由本人承擔(dān)。

　　本人已經(jīng)詳細(xì)閱讀并認(rèn)可本責(zé)任書，對(duì)整體內(nèi)容和各項(xiàng)規(guī)定均無異議。

　　社團(tuán)：(蓋章) 校社聯(lián)：(蓋章)

　　活動(dòng)名稱：

　　活動(dòng)成員簽字： 校團(tuán)委意見：

　　(蓋章)

　　年 月 日