姓 名： 專 業(yè)：

　　班 級(jí)： 學(xué) 號(hào)：

　　責(zé)任內(nèi)容：

　　本人不參加本次學(xué)院組織的認(rèn)知實(shí)習(xí)，將以自己名義聯(lián)系實(shí)習(xí)單位，并告知家長(zhǎng)。在整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中，本人將遵守學(xué)院關(guān)于實(shí)習(xí)的規(guī)定，遵守實(shí)習(xí)單位的各種規(guī)章制度。在實(shí)習(xí)期間，校外安全及因違反實(shí)習(xí)管理規(guī)定和實(shí)習(xí)單位安全規(guī)則造成自身傷害及學(xué)業(yè)問(wèn)題由本人負(fù)責(zé)，造成他人傷害或國(guó)家和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)損失，由本人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。

　　本人保證實(shí)習(xí)過(guò)程真實(shí)有效。

　　責(zé)任人： 學(xué)院負(fù)責(zé)人：

　　年 月 日 年 月 日